Inhibitory pompy protonowej: generacje leków i ich cechy

Odżywianie

Inhibitory pompy protonowej (są to także inhibitory pompy protonowej, blokery pompy protonowej, blokery pompy wodorowej, blokery H + / K + -ATPazy, najczęściej redukcja PPI, czasem PPI) to leki regulujące i hamujące wydzielanie kwasu solnego. Przeznaczony do leczenia wrzodów żołądka i dwunastnicy, nieżytów żołądka, dwunastnicy i innych chorób związanych z wysoką kwasowością.

Rodzaje i lista leków

Istnieje kilka generacji PPI, które różnią się od siebie dodatkowymi rodnikami w cząsteczce, dzięki czemu czas działania terapeutycznego leku i szybkość jego zmiany początku, eliminowane są skutki uboczne poprzednich leków, a interakcja z innymi lekami jest regulowana. W Rosji zarejestrowanych jest 6 rodzajów inhibitorów.

Przez pokolenia

1. generacji

  • Omeprazol. Pierwsza substancja ze wszystkich IPP, zsyntetyzowana pod koniec lat 70. ubiegłego wieku. Jest „złotym standardem” w porównaniu z innymi inhibitorami pompy protonowej. Blokuje pracę komórek wytwarzających kwas solny, tym samym zmniejszając jego stężenie w żołądku. Następujące inhibitory mają takie same właściwości. Najlepiej działa w kwaśnym środowisku żołądka, dlatego przepisuje się go 20 minut przed posiłkiem.

2. generacji

  • Lansoprazol. Leki z tej grupy nie zyskały dużej popularności wśród lekarzy. Biodostępność (przyswajalność) po pierwszym zastosowaniu jest prawie 2,5-krotnie wyższa niż omeprazolu i pozostaje taka sama przez cały okres kuracji. Rozwój efektu terapeutycznego jest szybszy niż w przypadku innych IPP. Blokuje zarówno dzienne, jak i nocne wydzielanie soku żołądkowego, niezależnie od pory dnia, w której był przyjmowany. Okres regeneracji dla syntezy kwasu solnego wynosi około 13 godzin. Dla lepszego bliznowacenia owrzodzeń wymagane jest blokowanie go na 18 godzin dziennie przez cały cykl leczenia.

3. generacja

  • Rabeprazol. Zawiesza produkcję kwasu solnego na około 28 godzin. W minimalnym stopniu współdziała z lekami z innych grup. W porównaniu z innymi IPP szybko przywraca zaatakowany przełyk w GERD (choroby, w których treść żołądka jest okresowo wrzucana do przełyku, w wyniku czego cierpi jego błona śluzowa).
  • Pantoprazol. W dzisiejszych czasach grupa oparta na tej substancji jest przepisywana najczęściej, ponieważ była badana przez długi czas i dokładnie. Ma najmniej skutków ubocznych przy długim okresie leczenia. Blokuje produkcję kwasu solnego na długi czas (około 46 godzin). Najmniej ze wszystkich PPI oddziałuje negatywnie z innymi lekami. Skuteczność nie zależy od spożycia pokarmu.
  • Esomeprazol. Jest izomerem omeprazolu, to znaczy ma tę samą cząsteczkę i rodniki, ale znajdują się one w swoim lustrzanym odbiciu, co znacznie wpływa na biodostępność substancji. Esomeprazol ma wyższą strawność. Blokuje syntezę kwasu solnego na około 16 godzin. Zaczyna działać w 1 godzinę po zażyciu.
  • Dekslanzoprazol. Izomer lansoprazolu. Wydany w 2009 roku, zarejestrowany w Rosji w 2014 roku. Produkcja kwasu solnego zostaje w pełni przywrócona 4 dni po ostatniej dawce, czas działania wynosi średnio 72 godziny. W jednym preparacie występuje w postaci 2 rodzajów granulek, które rozpuszczają się w różnym czasie w zależności od poziomu pH, zwiększając tym samym jego działanie.

Istnieje również Dexrabeprazol, optyczny izomer rabeprazolu, ale nie ma jeszcze rejestracji państwowej w Rosji..

Składniki aktywne

Preparaty na bazie omeprazolu

  • Mapy Łoska. Oryginalny lek omeprazolu. Jedynym, który jest dostępny w tabletkach, wszystkie inne leki z tą substancją to kapsułki. Kraj pochodzenia: Szwecja.
  • Omez. Jeden z najpopularniejszych leków PPI. Dostępny w kilku dawkach i kombinacjach: Omez 20 mg (dawkowanie klasyczne), 10 i 40 mg; Omez D (zawiera omeprazol i domperidon, środek przeciwwymiotny, który jest również stosowany w celu wyeliminowania ciężkości w żołądku, nudności, zgagi i innych objawów dyspeptycznych); Omez Insta (preparat w postaci proszku, dzięki czemu szybciej zaczyna swoje działanie); Omez DSR (zawiera również omeprazol i domperidon, tylko w innych proporcjach). Indie.

Preparaty na bazie lansoprazolu

  • Prevacid. Oryginalna medycyna. Niezarejestrowany w Rosji. Używany jako lekarstwo na zgagę. Japonia.
  • Epikur. Spożycie pokarmu zmniejsza skuteczność i wchłanianie substancji czynnej o 50%. Rosja.

Leki na bazie rabeprazolu

  • Pariet. Oryginalny produkt leczniczy. Produkowany w tabletkach rozpuszczalnych w jelitach. Przebieg leczenia wynosi 14 dni, lek przyjmuje się raz dziennie na pusty żołądek rano. Japonia.
  • Razo. Stosunkowo nowy analog, który jest najczęściej przepisywany przez lekarzy z leków z tej grupy. Indie.

Preparaty na bazie pantoprazolu

  • Controlok. Oryginalny lek. W porównaniu z innymi PPI jest bardziej stabilny chemicznie przy obojętnym pH (około 7). Niemcy.
  • Nolpaza. Ma największą różnorodność dawek i opakowań. Może być stosowany w połączeniu z klopidogrelem. Słowenia.

Preparaty na bazie esomeprazolu

  • Nexium. Oryginalny esomeprazol. Może być stosowany jako leczenie wspomagające po wygojeniu nadżerek przełyku przez dość długi czas bez skutków ubocznych. Szwecja.
  • Emaner. Często jest przepisywany w celu ochrony żołądka u osób zagrożonych owrzodzeniem podczas przyjmowania przeciwzapalnych leków przeciwbólowych. Słowenia.

Preparaty na bazie dekslanzoprazolu

  • Zręczny. Jest stosowany w leczeniu wrzodów przełyku i łagodzeniu zgagi. Praktycznie niepopularny wśród lekarzy jako lek na wrzody żołądka. Kapsułka zawiera 2 rodzaje granulek, które rozpuszczają się w różnym czasie, w zależności od poziomu pH. USA.

Przepisując pewną grupę „prazolu”, zawsze pojawia się pytanie: „Który lek lepiej wybrać - oryginalny czy generyczny?” W większości oryginalne środki są uważane za bardziej skuteczne, ponieważ były badane przez wiele lat na etapie molekularnym, następnie przeprowadzono badania przedkliniczne i kliniczne, interakcje z innymi substancjami itp. Jakość surowców jest zwykle lepsza. Technologie wytwarzania są bardziej nowoczesne. Wszystko to bezpośrednio wpływa na szybkość początku efektu, sam efekt terapeutyczny, obecność skutków ubocznych itp..

Jeśli wybierzesz analogi, lepiej dać pierwszeństwo lekom wyprodukowanym w Słowenii i Niemczech. Są wrażliwi na każdy etap produkcji leku.

Wskazania do przyjęcia

Wszystkie blokery pompy protonowej są stosowane w leczeniu chorób żołądkowo-jelitowych:

  • wrzód żołądka i 12 wrzodów dwunastnicy;
  • erozja spowodowana przyjmowaniem przeciwzapalnych środków przeciwbólowych jest również przepisywana w celu ochrony żołądka podczas ich stosowania;
  • wrzodziejące zmiany przełyku;
  • usunięcie objawów: nudności, zgaga, kwaśne odbijanie;
  • jako pomoc w kompleksowym leczeniu niszczenia Helicobacter pylori.

Cechy stosowania PPI dla różnych patologii

Leki te są stosowane tylko w warunkach, w których zwiększa się kwasowość soku żołądkowego, ponieważ zmieniają się w swoją aktywną postać tylko przy określonym poziomie pH. Należy to rozumieć, aby nie diagnozować siebie i nie przepisywać leczenia bez lekarza..

Niskokwasowe zapalenie żołądka

PPI nie są pomocne w tej chorobie, jeśli pH kwasu żołądkowego jest powyżej 4-6. Przy takich wartościach leki nie przechodzą do postaci aktywnej i są po prostu wydalane z organizmu, nie przynosząc żadnej ulgi dla stanu.

Wrzód żołądka

Do jego leczenia niezwykle ważne jest przestrzeganie zasad przyjmowania IPP. Jeśli schemat jest systematycznie naruszany, terapia może być opóźniona przez długi czas, a prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych wzrasta. Co najważniejsze, przyjmuj lek 20 minut przed posiłkiem, aby żołądek miał prawidłowe pH. Niektóre generacje PPI nie działają dobrze w obecności żywności. Lepiej jest pić lek o tej samej porze rano, aby rozwinąć nawyk zażywania.

Zawał mięśnia sercowego

Wydawałoby się, co on ma z tym wspólnego? Dość często po zawale serca pacjentom przepisuje się środek przeciwpłytkowy - klopidogrel. Prawie wszystkie inhibitory pompy protonowej zmniejszają skuteczność tej ważnej substancji o 40-50%. Dzieje się tak, ponieważ PPI blokują enzym odpowiedzialny za przekształcanie klopidogrelu do jego aktywnej postaci. Leki te są często przepisywane razem, ponieważ środek przeciwpłytkowy może powodować krwawienie z żołądka, dlatego lekarze starają się chronić żołądek przed skutkami ubocznymi..

Jedynym blokerem pompy protonowej, który jest najbezpieczniejszy w połączeniu z klopidogrelem, jest pantoprazol.

Ogólnoustrojowe choroby grzybicze

Czasami grzyb jest leczony doustnym itrakonazolem. W tym przypadku lek działa nie w jednym określonym miejscu, ale na całym ciele. Substancja przeciwgrzybicza pokryta jest specjalną membraną, która rozpuszcza się w kwaśnym środowisku, przy spadku wartości pH, lek jest mniej wchłaniany. Przy ich wspólnej wizycie leki przyjmuje się o różnych porach dnia, natomiast itrakonazol najlepiej popijać colą lub innymi napojami zwiększającymi kwasowość.

Przeciwwskazania

Chociaż lista nie jest zbyt długa, ważne jest, aby uważnie przeczytać ten akapit. I pamiętaj, aby ostrzec lekarza o wszelkich chorobach i innych przyjmowanych lekach.

AbsolutnyKrewny
  • nadwrażliwość na którykolwiek ze składników;
  • jednoczesny odbiór z niektórymi lekami przeciwgrzybiczymi - zwiększa się obciążenie wątroby;
  • nietolerancja fruktozy
  • wiek dzieci, ciąża i okres laktacji (o stosowności decyduje lekarz);
  • niestrawność na tle wstrząsów nerwowych;
  • ciężkie postacie niewydolności nerek i wątroby

Skutki uboczne

Zwykle niepożądane efekty są minimalne, jeśli przebieg leczenia jest krótki. Ale zawsze możliwe jest wystąpienie następujących zjawisk, które znikają po wycofaniu leku lub po zakończeniu leczenia:

  • ból brzucha, zaburzenia stolca, wzdęcia, nudności, wymioty, suchość w ustach;
  • bóle głowy, zawroty głowy, ogólne złe samopoczucie, bezsenność;
  • reakcje alergiczne: swędzenie, wysypka, senność, obrzęk.

Alternatywne leki PPI

Jest jeszcze jedna grupa leków przeciwwydzielniczych, które są również stosowane przy chorobie wrzodowej żołądka i innych zespołach - blokery receptora H2-histaminowego. W przeciwieństwie do PPI, leki blokują określone receptory w żołądku, podczas gdy inhibitory pompy protonowej hamują aktywność enzymów, które pomagają w wytwarzaniu kwasu solnego. Ekspozycja na blokery H2 jest krótsza i mniej skuteczna.

Głównymi przedstawicielami są famotydyna i ranitydyna. Czas działania to około 10-12 godzin przy jednorazowej aplikacji. Przechodzą przez łożysko i do mleka matki. Działają tachyfilaksji - reakcja organizmu na wielokrotne stosowanie leku polega na zauważalnym obniżeniu efektu terapeutycznego, czasem nawet 2-krotnym. Zwykle obserwowane po 1-2 dniach od rozpoczęcia przyjęcia. W większości przypadków stosuje się je, gdy pojawia się ostre pytanie o cenę leczenia.

Leki zobojętniające można również sklasyfikować jako alternatywy. Zmniejszają kwasowość żołądka, ale robią to przez bardzo krótki czas i są używane tylko jako pomoc doraźna przy bólach żołądka, zgadze i nudnościach. Mają nieprzyjemny efekt - zespół rykoszetu. Polega ona na tym, że pH gwałtownie rośnie po zakończeniu działania leku, kwasowość rośnie jeszcze bardziej, objawy mogą się nasilać z podwójną siłą. Efekt ten jest częściej obserwowany po przyjęciu leków zobojętniających zawierających wapń. Kwasowy rykoszet jest neutralizowany przez spożycie pokarmu.

Pułapki długotrwałej supresji kwasu za pomocą inhibitorów pompy protonowej

W przeglądzie podsumowano najnowszą literaturę dotyczącą oczekiwanych i nowych nieoczekiwanych działań niepożądanych inhibitorów pompy protonowej oraz najważniejszych interakcji między lekami na poziomie wchłaniania / metabolizmu..

W niniejszym przeglądzie podsumowano najnowszą literaturę dotyczącą potencjalnych oczekiwanych i nowych nieoczekiwanych skutków ubocznych inhibitorów pompy protonowej oraz najważniejszych interakcji wchłaniania / metabolizmu między lekami..

Choroby związane z kwasami stanowią dużą grupę dolegliwości, które często wymagają trwającej całe życie terapii hamującej wydzielanie kwasu. Z punktu widzenia patogenezy, przewidywanej skuteczności i bezpieczeństwa racjonalnego wyboru długoterminowej terapii choroby refluksowej przełyku, zespołu bólu w nadbrzuszu, profilaktyki gastropatii NLPZ, leczenia zespołu Zollingera-Ellisona to klasa leków zwanych pompą protonową lub inhibitorami pompy (PPI). W Międzynarodowym Systemie Klasyfikacji Leków Anatomiczno Terapeutycznych Chemicznych (ATC) ta grupa leków ma kod A02BC i znajduje się w sekcji A02B „Leki przeciwwrzodowe i leki stosowane w leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego” [1]. W Federacji Rosyjskiej zarejestrowanych jest 5 leków: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol i esomeprazol [2].

PPI należą do najczęściej przepisywanych leków. Tak więc w 2009 roku około 21 milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych brało IPP. Większość chorych była leczona PPI dłużej niż 180 dni [3]. Wyniki badań klinicznych potwierdziły ich dobrą tolerancję. Eksperymenty dowiodły szerokiego zakresu terapeutycznego IPP. Tak więc pojedyncze doustne dawki omeprazolu do 400 mg nie powodowały żadnych poważnych objawów. Gdy dorośli przyjęli 560 mg omeprazolu, odnotowano umiarkowane zatrucie. Pojedyncza doustna dawka 80 mg ezomeprazolu nie wywołała żadnych objawów. Zwiększeniu dawki do 280 mg towarzyszyło ogólne osłabienie i objawy ze strony przewodu pokarmowego. Maksymalna dzienna dawka rabeprazolu, przyjmowana celowo, wynosiła 160 mg z minimalnymi działaniami niepożądanymi wymagającymi leczenia [2].

Podobnie jak inne leki, PPI nie są pozbawione skutków ubocznych. Efektem ubocznym jest każda reakcja organizmu, która występuje w związku ze stosowaniem leku w dawkach zalecanych w instrukcji jego stosowania [4]. W trakcie badań klinicznych odnotowano niespecyficzne działania niepożądane, łagodne lub umiarkowane, o przemijającym charakterze. Najczęściej (od ≥ 1/100 do

N.V. Zakharova, doktor nauk medycznych, profesor

GBOU VPO Północno-Zachodni Państwowy Uniwersytet Medyczny im I. I. Miecznikow, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, St. Petersburg

Aktualne poglądy na temat bezpieczeństwa długotrwałej terapii inhibitorami pompy protonowej

Choroby kwasozależne (ACD) są pilnym problemem dla zdrowia publicznego ze względu na ich powszechne występowanie i tendencję do stałego wzrostu oraz konieczność przepisywania złożonej, wieloetapowej, długotrwałej terapii hamującej wydzielanie kwasu..

Obecnie KZZ odgrywa wiodącą rolę w strukturze skierowań populacji dorosłych z powodu chorób układu pokarmowego. KZD może wystąpić w bardzo różnym wieku. Tak ciężkie stany, jak choroba refluksowa przełyku (GERD), refluksowe zapalenie przełyku z nadżerkami błony śluzowej przełyku występują nie tylko u osób dorosłych i starszych, ale także u dzieci w pierwszym roku życia..

Obecnie KZZ odnosi się do przewlekłych wieloczynnikowych procesów patologicznych, które wymagają długotrwałej terapii i zwiększają prawdopodobieństwo jednoczesnego leczenia. Do leczenia KZD stosuje się leki, które zapobiegają tworzeniu się kwasu w żołądku lub pomagają go zneutralizować..

Pojawienie się na rynku farmaceutycznym inhibitorów pompy protonowej (PPI) zrewolucjonizowało leczenie CPD. Rzeczywiście, PPI należą do najczęściej przepisywanych leków. Obecnie PPI reprezentowane są przez leki: Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol, Dexlansoprazol, Dexrabeprazol. Ten ostatni nie jest dopuszczony do użytku na terytorium Federacji Rosyjskiej. Istnieje wiele PPI na różnych etapach rozwoju i badań klinicznych. Najbardziej znane to Tenatoprazol i Ilaprazole, ten ostatni jest już stosowany w Chinach i Korei Południowej..

Podczas leczenia KZZ lekarz staje przed zadaniem zmniejszenia produkcji kwasu żołądkowego - głównego ogniwa w patogenezie tych patologicznych procesów. W leczeniu GERD, zespołu Zollingera-Ellisona wymagane jest długotrwałe i często trwające przez całe życie hamowanie wydzielania kwasu solnego.

Oczywiście pozytywne efekty PPI są niezaprzeczalne, leki z tej grupy można uznać za podstawowe narzędzie w leczeniu KZD, są obowiązkowym składnikiem terapii eradykacyjnej, są stosowane w leczeniu gastropatii z grupy NLPZ (uszkodzenia odcinka żołądka i dwunastnicy związane ze stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych). Zakres stosowania i czas trwania podawania PPI rodzi pytania o ich bezpieczeństwo. Długotrwałe leczenie PPI może powodować szereg działań niepożądanych, które są analizowane w tym artykule przeglądowym..

Niedobór magnezu

Obecnie rozważa się hipotezę, że długotrwałe leczenie IPP może wywołać rozwój hipomagnezemii. W 2006 roku po raz pierwszy opisano 2 podobne przypadki. Stosowanie omeprazolu w dawce 20 mg przez ponad rok wywoływało hipomagnezemię. Co ciekawe, poziomy magnezu w surowicy i moczu szybko powróciły do ​​normy po odstawieniu leku. Od czasu publikacji tej obserwacji wiele badań koncentrowało się na związku między IPP a niedoborem magnezu. Mechanizm rozwoju hipomagnezemii nie jest obecnie jasny. Objawy pojawiają się, gdy poziom magnezu w moczu spada poniżej 5 mmol / l: tężyczka, arytmie, drgawki.

Na ten temat w Stanach Zjednoczonych przeprowadzono szeroko zakrojone badanie. Przebadaliśmy 11 490 pacjentów przyjętych z różnych powodów do leczenia na oddziale intensywnej terapii. Wśród nich 3286 pacjentów przyjmowało leki moczopędne razem z IPP z różnych wskazań. Fakt ten znacznie zwiększył ryzyko wystąpienia hipomagnezemii o 1,54 razy. U osób, które nie przyjmowały diuretyków, poziomy magnezu były zgodne z wartościami referencyjnymi.

We wrześniu 2014 roku ukazały się wyniki innego dużego badania, w którym 429 starszych pacjentów przyjmowało IPP z różnych wskazań. Wyniki badania nie wykazały związku między leczeniem PPI a hipomagnezemią.

Hipergastrynemia i ryzyko rozwoju nowotworów

Innym spodziewanym działaniem niepożądanym związanym z długotrwałym stosowaniem PPI jest hipergastrynemia, która występuje w wyniku reakcji komórek G błony śluzowej żołądka na wzrost pH pożywki. Charakter reakcji polega na sprzężeniu zwrotnym regulującym produkcję kwasu. Im wyższa wartość pH, tym więcej wydzielanej gastryny, która następnie działa na komórki okładzinowe i enterochromafinowe. Więc jakie skutki mogą wystąpić z powodu hipergastrynemii?

Eksperymenty na gryzoniach wykazały znaczny wzrost poziomu gastryny z powodu długotrwałego stosowania PPI i możliwości rozwoju rakowiaka z komórek ECL. Ponadto hiperplazja komórek ECL zależała od dawki PPI i płci zwierzęcia. W 2012 roku opisano 2 pacjentów przyjmujących IPP przez 12-13 lat w celu leczenia GERD. Dodatkowe badanie ujawniło wysoce zróżnicowane guzy neuroendokrynne zlokalizowane w żołądku. Nie było oznak zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, ale obserwowano hiperplazję komórek enterochromafinopodobnych wytwarzających gastrynę. Po endoskopowej resekcji guzów i odstawieniu PPI, nastąpiła regresja guza, a wskaźniki gastryny powróciły do ​​normy w ciągu 1 tygodnia. po zaprzestaniu leczenia.

Opublikowane wyniki dużej metaanalizy, obejmującej łącznie 785 pacjentów, wykazały, że długotrwałemu stosowaniu PPI w celu utrzymania remisji u pacjentów z GERD nie towarzyszy wzrost częstości zmian zanikowych w błonie śluzowej żołądka, a także hiperplazji komórek enterochromafinopodobnych przez co najmniej 3 lata. x lat ciągłego leczenia na podstawie wyników randomizowanych badań klinicznych. Podobne wyniki uzyskano w szeroko zakrojonym 5-letnim badaniu LOTUS, które wykazało, że długotrwałej, trwającej 5 lat terapii pacjentów z GERD esomeprazolem nie towarzyszyło pojawienie się dysplazji i metaplazji błony śluzowej żołądka, pomimo pewnej hiperplazji komórek enterochromafinopodobnych..

Gastrin stymuluje wzrost niektórych typów komórek nabłonka żołądka, błony śluzowej okrężnicy i trzustki. W związku z tym w celu zbadania możliwości zachorowania na raka jelita grubego z powodu długotrwałego stosowania IPP w 2012 roku przeprowadzono dużą metaanalizę obejmującą 737 artykułów i 5 badań, w której wykazano brak związku między długotrwałym leczeniem lekami z grupy PPI a występowaniem raka jelita grubego..

Niedobór witaminy B12

Badania nad długotrwałym leczeniem PPI i rozwojem niedoboru witaminy B12 przyniosły jeszcze bardziej sprzeczne wyniki. Wiadomo, że większość spożycia witaminy B12 z pożywienia jest związana z białkami. W żołądku pod wpływem kwasu i pepsyny uwalnia się i wiąże się z białkami R śliny - transkobalaminami I i III, a następnie z wewnętrznym czynnikiem Castle'a. Ponadto kompleks ten dociera do końcowego odcinka jelita krętego, gdzie jest wchłaniany. Wraz ze wzrostem pH środowiska żołądka dochodzi do zaburzenia konwersji pepsynogenu do pepsyny, co znacznie komplikuje wchłanianie witaminy B | 2, a nawet może prowadzić do złego wchłaniania tej substancji, aw konsekwencji do anemii.

W 2010 roku przeprowadzono badanie, w którym przebadano 34 pacjentów w wieku 60-80 lat, którzy stosowali IPP przez długi czas. Autorzy doszli do wniosku, że długoterminowi użytkownicy PPI są znacznie narażeni na rozwój niedoboru witaminy B12. Wniosek ten został potwierdzony w innym niedawno opublikowanym retrospektywnym badaniu porównawczym 25 956 pacjentów z rozpoznaną niedokrwistością z niedoboru witaminy B12. Wyniki badania wykazały, że terapia PPI przez 2 lub więcej lat znacząco prowadzi do niedoboru witaminy B12.

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

Zakłada się, że długotrwałe stosowanie IPP może wywołać rozwój ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek (SPE). Centrum Monitorowania Reakcji Niepożądanych w Nowej Zelandii zgłosiło 15 przypadków w ciągu 3 lat i uznało PPI za najczęstszą przyczynę ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek ze wszystkich klas leków.

Mechanizm tej patologii nie jest w pełni poznany. Uważa się, że SPE jest spowodowane humoralną i komórkową reakcją nadwrażliwości, która prowadzi do zapalenia śródmiąższu i kanalików nerkowych. W wyniku analizy badań morfologicznych nerek u pacjentów z SPI indukowanym przez PPI, autorzy doszli do wniosku, że wiodącą rolę w tym zapaleniu odgrywa wpływ interleukiny-17 i komórek CD4 na kanaliki nerkowe, a ostre śródmiąższowe zapalenie nerek związane z PPI nie jest tak nieszkodliwe, jak wcześniej sądzono. : U 40% pacjentów występuje nieodwracalny wzrost stężenia kreatyniny w surowicy, co wskazuje na poważne zaburzenie podstawowej czynności nerek.

Osteoporoza i zwiększone ryzyko złamań

Początkowo istniały hipotezy, że PPI niezależnie wpływają na pompy jonowe i enzymy zależne od kwasów w tkance kostnej, powodując przebudowę kości. Pod koniec XX wieku. Wykazano, że achlorhydria zmniejsza wchłanianie wapnia. Ten minerał dostaje się do organizmu w postaci nierozpuszczalnych soli, a do uwolnienia zjonizowanej formy potrzebne jest kwaśne środowisko. PPI znacznie zmniejszają kwasowość w świetle żołądka, a zatem mogą wpływać na przebieg tego procesu. Potwierdza to szereg badań, ale problemu nie można uznać za w pełni rozwiązany..

W 2015 r. Przeprowadzono prospektywne badanie kohortowe dotyczące możliwego ryzyka osteoporozy związanego ze stosowaniem PPI u starszych kobiet w Australii. Przebadano 4432 kobiety, z których 2328 stosowało IPP z różnych wskazań. Analiza wyników powikłań osteoporotycznych wykazała zwiększone ryzyko ich wystąpienia na tle stosowania rabeprazolu odpowiednio 1,51 razy i esomeprazolu 1,48 razy..

Inne badanie potwierdza większe ryzyko złamań szyjki kości udowej u osób starszych obojga płci na tle długotrwałej terapii PPI, zgodnie z wynikami których sugeruje się, aby pacjenci w podeszłym wieku dokładnie rozważyli stosunek ryzyka do korzyści przed przepisaniem PPI. Inne badanie z udziałem 6774 mężczyzn powyżej 45 roku życia również wykazało zwiększone ryzyko złamania szyjki kości udowej, co było bezpośrednio związane z czasem trwania terapii PPI..

Jednocześnie poznano wyniki kanadyjskiego wieloośrodkowego badania populacyjnego poświęconego możliwości rozwoju osteoporozy na tle długotrwałej terapii PPI. Oceniono gęstość mineralną kości kręgosłupa udowego, biodrowego i lędźwiowego (L1-L4) w stanie początkowym pacjentów, po 5 i 10 latach przyjmowania PPI. Na podstawie wyników badania stwierdzono, że stosowanie PPI nie prowadziło do progresji zmian w tkance kostnej..

Zespół przerostu bakteryjnego jelit

W przewodzie pokarmowym (GIT) żyje ponad pół miliona gatunków bakterii, a w różnych częściach przewodu pokarmowego żyją różne populacje mikroorganizmów. U 30% zdrowych osób jelito czcze jest normalnie sterylne, u pozostałych ma niską gęstość zaludnienia, która zwiększa się w miarę zbliżania się do okrężnicy, a tylko w dystalnym odcinku jelita krętego stwierdza się mikroflorę kałową: enterobakterie, paciorkowce, beztlenowce z rodzaju bakteroidów itp...

U zdrowych ludzi prawidłową mikroflorę podtrzymuje szereg czynników, w tym kwas solny. Jeśli jego produkcja zostanie zakłócona, w stanach hipo- i achlorhydrii może powstać zespół przerostu bakteryjnego (SIBO), który polega na zwiększonej kolonizacji jelita cienkiego mikroflorą kałową lub ustno-gardłową, czemu towarzyszy przewlekła biegunka i zaburzenia wchłaniania, głównie tłuszczów i witaminy B12..

Na uwagę zasługują 2 badania kohortowe przeprowadzone w Nowej Anglii z udziałem 1166 pacjentów. Określono związki przyczynowe wpływu PPI na zwiększone ryzyko nawrotu zapalenia jelita grubego związanego z C. difficile. W pierwszym badaniu stosowanie PPI w leczeniu zakażenia C. difficile wiązało się z wyższym ryzykiem nawrotu u 42% pacjentów. Drugie badanie wykazało, że wraz ze wzrostem efektu dawka / odpowiedź i spadkiem wydzielania kwasu solnego w żołądku u pacjentów przyjmujących IPP wzrasta ryzyko zakażenia szpitalnego C. difficile. Najwyższe ryzyko rozwoju zakażenia C. difficile obserwowano u pacjentów w stanie krytycznym na oddziałach intensywnej opieki medycznej z dożylnymi PPI w celu zapobiegania krwawieniom z żołądka..

Opublikowano inną pracę opisującą badanie 450 pacjentów. Wszyscy byli leczeni lekami PPI średnio przez 36 miesięcy. Badanie wykazało związek między czasem trwania stosowania PPI a ryzykiem rozwoju SIBO: osoby, które przyjmowały PPI przez 13 miesięcy. i więcej, 3 razy częściej kupowali SIBO, w przeciwieństwie do tych, którzy brali PPI krócej niż rok.

Niedawne badanie wykazało wysokie ryzyko salmonellozy u pacjentów leczonych PPI, które zmniejszyło się 30 dni po odstawieniu leku. Jednym z wyjaśnień wysokiego ryzyka zakażenia drobnoustrojami jelitowymi u pacjentów długotrwale leczonych PPI może być zmniejszenie motoryki jelita cienkiego, które opisywano u pacjentów przyjmujących IPP, zwłaszcza w skojarzeniu z indometacyną. SIBO związane z terapią PPI występuje nie tylko u dorosłych, ale także u dzieci. Badanie wykazało obecność SIBO u 22,5% z 40 dzieci otrzymujących leczenie PPI przez 3 miesiące. SIBO objawiło się w postaci kolki brzusznej i wzdęć.

Jednak nie wszystkie badania potwierdzają wysokie ryzyko rozwoju SIBO u pacjentów przyjmujących IPP. W badaniu z udziałem pacjentów hospitalizowanych stwierdzono, że na ogół ryzyko rozwoju zakażenia C. difficile jest minimalne i możliwe tylko u osób rasy Negroid, osób starszych i osób z ciężką współistniejącą patologią. Podobne wyniki dotyczące bezpieczeństwa terapii PPI uzyskano w niedawnym badaniu japońskich autorów, którzy na podstawie testu wodorowego z laktulozą wykazali niezwykle niskie prawdopodobieństwo wystąpienia SIBO podczas terapii PPI u japońskich pacjentów..

Ryzyko katastrof sercowo-naczyniowych

W ostatnich latach dyskutowano o możliwym związku między długotrwałą terapią PPI a zwiększonym ryzykiem wypadków sercowo-naczyniowych. Niedawne badanie wykazało, że terapia PPI jest niezależnym czynnikiem ryzyka zawału mięśnia sercowego: po 120 dniach stosowania PPI ryzyko wzrosło 1,58 razy. Podobne wyniki uzyskano w innym badaniu, w którym ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego było porównywalne z ryzykiem przepisywania innych leków, takich jak blokery H2-histaminy, benzodiazepiny..

W badaniu ryzyka długotrwałego leczenia PPI u osób, u których wykonano stentowanie tętnic wieńcowych i stosujących podwójną terapię przeciwzakrzepową, częściej występowały działania niepożądane w postaci zwiększonego odcinka ST na elektrokardiogramie, napady dusznicy bolesnej u osób, które otrzymały PPI jako uzupełnienie terapii przeciwzakrzepowej, wg. w porównaniu z osobami leczonymi wyłącznie lekami przeciwzakrzepowymi - należy to wziąć pod uwagę w postępowaniu z tą kategorią pacjentów.

Zwiększone ryzyko u pacjentów z marskością wątroby

W ostatnich latach pojawiły się publikacje dotyczące możliwego ryzyka leczenia PPI u pacjentów z marskością wątroby: długotrwałe leczenie PPI w marskości wątroby jest jednym z niezależnych czynników ryzyka zgonu u chorych. Nie udało się jednak określić dokładnej przyczyny takiego wpływu IPP..

W bardzo niedawnym badaniu dużej grupy pacjentów - 1965 - wykazano zwiększone ryzyko powstania samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej u pacjentów z wodobrzuszem związanym z marskością wątroby, badanie trwało od stycznia 2005 do grudnia 2009. Podobne wyniki uzyskali kanadyjscy badacze w retrospektywnym badaniu „przypadek - kontrola ”, która odbyła się od czerwca 2004 r. do czerwca 2010 r..

Inna niedawna praca wykazała zwiększone ryzyko bakteryjnego zapalenia otrzewnej u pacjentów z marskością wątroby przy jednoczesnym podawaniu IPP i beta-adrenolityków, co należy wziąć pod uwagę podczas leczenia tej kategorii pacjentów..

Wniosek

Obecnie IPP zajmują czołowe miejsce wśród leków przeciwwydzielniczych i pomimo wielu skutków ubocznych mają wysoki profil bezpieczeństwa i wystarczającą skuteczność, co zostało udowodnione w dużych badaniach. PPI są na ogół dobrze tolerowane, a działania niepożądane są niezwykle rzadkie. Problem wszystkich długoterminowych skutków ubocznych stosowania PPI wymaga dalszych badań naukowych..

Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia potwierdzonych skutków ubocznych, wymagane są określone środki zapobiegawcze..

  1. Aby zapobiec niedoborowi witamin i minerałów, konieczne jest regularne monitorowanie ich stężenia we krwi. W przypadku niedoboru wskazane jest przepisywanie preparatów witamin, magnezu, żelaza, wapnia.
  2. W celu zapobiegania nowotworom konieczne jest przeprowadzanie okresowych badań endoskopowych w celu wykrycia objawów nowotworów przewodu pokarmowego..
  3. W celu wykrycia i zapobiegania SIBO wskazane jest przeprowadzenie badań mikrobiologicznych zawartości jelita cienkiego, testów oddechowych.
  4. W przypadku indywidualnej nietolerancji PPI można przepisać leki alternatywne: blokery receptora H2, M-cholinomimetyki.
  5. IPP powinny być przepisywane tylko wtedy, gdy jest to klinicznie wskazane, zwłaszcza u pacjentów z marskością wątroby i wysokim ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych.
  6. Biorąc pod uwagę, że niepożądane objawy leczenia PPI mogą pojawić się już we wczesnych stadiach, leczenie powinno być jak najkrótsze, z wyznaczeniem najmniejszej skutecznej dawki. Przy dobrym działaniu objawowym u pacjentów z niepowikłanym GERD dopuszcza się przyjmowanie leku „na żądanie”.

Inhibitory pompy protonowej

Zapraszamy na kanał Telegram @GastroenterologyJeśli leczenie nie działaPopularne w chorobach żołądkowo-jelitowychKwasowość
żołądek

Inhibitory pompy protonowej (zwane także: inhibitorami pompy protonowej, inhibitorami pompy protonowej, blokerami pompy protonowej, blokerami H + / K + -ATPazy, blokerami pompy wodorowej itp.) - leki przeciwwydzielnicze przeznaczone do leczenia kwasozależnych chorób żołądka, dwunastnicy jelita i przełyku, blokując pompę protonową (H + / K + -ATPaza) komórek okładzinowych błony śluzowej żołądka, zmniejszając w ten sposób wydzielanie kwasu solnego. Najczęściej używanym skrótem jest PPI, rzadziej PPI.

Inhibitory pompy protonowej są najskuteczniejszymi i nowoczesnymi lekami w leczeniu wrzodziejących zmian żołądka, dwunastnicy (w tym związanych z zakażeniem Helicobacter pylori) i przełyku, zapewniających zmniejszenie kwasowości, aw konsekwencji agresywność soku żołądkowego.

Wszystkie inhibitory pompy protonowej są pochodnymi benzimidazolu i mają podobną budowę chemiczną. IPP różnią się jedynie budową rodników na pierścieniach pirydyny i benzimidazolu. Mechanizm działania różnych inhibitorów pompy protonowej jest taki sam, różnią się przede wszystkim farmakokinetyką i farmakodynamiką..

Mechanizm działania inhibitora pompy protonowej
Inhibitory pompy protonowej po przejściu przez żołądek przedostają się do jelita cienkiego, gdzie ulegają rozpuszczeniu, po czym najpierw dostają się do wątroby przez krwioobieg, a następnie przenikają przez błonę do komórek okładzinowych błony śluzowej żołądka, gdzie gromadzą się w kanalikach wydzielniczych. Tutaj, przy kwaśnym pH, inhibitory pompy protonowej są aktywowane i przekształcane w tetracykliczne
Mechanizm działania inhibitorów
pompa protonowa
(Mayev I.V. i inni)
sulfenamid, który jest naładowany, a zatem nie może przenikać przez błony i nie opuszcza kwaśnego przedziału wewnątrz kanalików wydzielniczych komórek okładzinowych. W tej postaci inhibitory pompy protonowej tworzą silne wiązania kowalencyjne z grupami merkapto reszt cysteinowych H + / K + -ATPazy, co blokuje przejścia konformacyjne pompy protonowej i zostaje nieodwracalnie wykluczone z wydzielania kwasu solnego. Aby wznowić produkcję kwasu, konieczna jest synteza nowych H + / K + -ATPazy. Połowa ludzkich H + / K + -ATPaz odnawia się w ciągu 30-48 godzin i od tego procesu zależy czas trwania terapeutycznego działania IPP. Przy pierwszej lub pojedynczej dawce PPI jego działanie nie jest maksymalne, ponieważ nie wszystkie pompy protonowe są do tego czasu wbudowane w błonę wydzielniczą, a niektóre z nich znajdują się w cytozolu. Kiedy te cząsteczki, jak również nowo zsyntetyzowane H + / K + -ATPazy pojawią się na błonie, oddziałują z kolejnymi dawkami PPI, a jego działanie przeciwwydzielnicze zostaje w pełni zrealizowane (Lapina T.L., Vasiliev Yu.V.).
Rodzaje inhibitorów pompy protonowej

A02BC53 Lansoprazol w połączeniu z innymi lekami
A02BC54 Rabeprazol w połączeniu z innymi lekami

A02BD01 Omeprazol, amoksycylina i metronidazol
A02BD02 Lansoprazol, tetracyklina i metronidazol
A02BD03 Lansoprazol, amoksycylina i metronidazol
A02BD04 Pantoprazol w połączeniu z amoksycyliną i klarytromycyną
A02BD05 Omeprazol, amoksycylina i klarytromycyna
A02BD06 Esomeprazol, amoksycylina i klarytromycyna
A02BD07 Lansoprazol, amoksycylina i klarytromycyna
A02BD09 Lansoprazol, klarytromycyna i tynidazol
A02BD10 Lansoprazol, amoksycylina i lewofloksacyna

Istnieje wiele nowych inhibitorów pompy protonowej na różnych etapach rozwoju i badań klinicznych. Najbardziej znanym z nich i zbliżonym do zakończenia badań jest tenatoprazol. Jednak niektórzy klinicyści uważają, że nie ma on oczywistych zalet farmakodynamicznych w stosunku do swoich poprzedników i że różnice dotyczą tylko farmakokinetyki substancji czynnej (Zakharova N.V.). Jedną z zalet ilaprazolu jest to, że jest mniej zależny od polimorfizmu genu CYP2C19 i jego okres półtrwania (T1/2) 3,6 godziny (Mayev I.V. i inne)

W styczniu 2009 roku amerykańska Agencja ds.Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła szósty inhibitor pompy protonowej dekslanzoprazol, który jest optycznym izomerem lanzoprazolu, do leczenia GERD; w maju 2014 roku uzyskał zezwolenie w Rosji.

W indeksie farmakologicznym w sekcji Leki żołądkowo-jelitowe znajduje się grupa „Inhibitory pompy protonowej”.

Zarządzeniem Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 30 grudnia 2009 r. Nr 2135-r jeden z inhibitorów pompy protonowej - omeprazol (kapsułki; liofilizat do przygotowania roztworu do podawania dożylnego; liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji; tabletki powlekane) znajduje się na Liście substancji niezbędnych i podstawowe leki.

Obecnie 5 standardowych dawek inhibitorów pompy protonowej (esomeprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg) i jedna podwójna dawka (omeprazol 40 mg) jest obecnie zarejestrowanych w leczeniu GERD w Europie. Standardowe dawki inhibitorów pompy protonowej są dopuszczone do leczenia nadżerkowego zapalenia przełyku przez 4-8 tygodni, a podwójna dawka jest przeznaczona do leczenia opornych pacjentów, którzy wcześniej byli leczeni standardowymi dawkami przepisywanymi przez okres do 8 tygodni. Standardowe dawki przepisuje się raz dziennie, podwójną dawkę - dwa razy dziennie (V.D. Pasechnikov i wsp.).

Dostępne bez recepty inhibitory pompy protonowej

W pierwszych dziesięcioleciach po ich pojawieniu się ogólnie leki przeciwwydzielnicze i inhibitory pompy protonowej w USA, Rosji i wielu innych krajach były lekami na receptę. W 1995 roku FDA zatwierdziła Over-the-Coutner H2-bloker Zantac 75, aw 2003 roku pierwszy OTC PPI Prilosec OTC (omeprazol magnezowy). Później w Stanach Zjednoczonych zarejestrowano OTC PPI: Omeprazol (omeprazol), Prevacid 24HR (lanzoprazol), Nexium 24HR (esomeprazol magnez), Zegerid OTC (omeprazol + wodorowęglan sodu). Wszystkie formy wydawane bez recepty charakteryzują się obniżoną zawartością substancji czynnej i są przeznaczone „do leczenia częstej zgagi”.

Pantoprazol 20 mg został zatwierdzony do wydawania OTC w Unii Europejskiej (UE) 12.6.2009, w Australii - w 2008 r. Esomeprazol 20 mg - w UE 26.8.2013 r. Lansoprazol - w Szwecji od 2004 r., Później dopuszczony w liczbie inne kraje UE, Australia i Nowa Zelandia. Omeprazol - w Szwecji od 1999 roku, później w Australii i Nowej Zelandii, innych krajach UE, Kanadzie, szeregu krajów Ameryki Łacińskiej. Rabeprazol - w Australii od 2010 roku, później - w Wielkiej Brytanii (Boardman HF, Heeley G. Rola farmaceuty w doborze i stosowaniu dostępnych bez recepty inhibitorów pompy protonowej. Int J Clin Pharm (2015) 37: 709-716. DOI 10.1007 / s11096-015-0150-z).

W Rosji następujące postacie dawkowania PPI są zatwierdzone do sprzedaży OTC:

  • Gastrozole, Omez, Ortanol, Omeprazole-Teva, Ultop, kapsułki zawierające 10 mg omeprazolu
  • Bereta, Noflux, Pariet, Rabiet, kapsułki zawierające 10 mg rabeprazolu sodu (lub rabeprazolu)
  • Controloc, kapsułki zawierające 20 mg pantoprazolu
Ogólna praktyczna zasada dotycząca przyjmowania bez recepty PPI polega na tym, że jeśli nie ma efektu w ciągu pierwszych trzech dni, skonsultuj się ze specjalistą. Maksymalny czas trwania leczenia OTC PPI bez konsultacji z lekarzem wynosi 14 dni (w przypadku Controloc - 4 tygodnie). Przerwa między 14-dniowymi kursami musi wynosić co najmniej 4 miesiące.

Inhibitory pompy protonowej w leczeniu chorób układu pokarmowego

Inhibitory pompy protonowej są najskuteczniejszymi lekami hamującymi wytwarzanie kwasu solnego, chociaż mają pewne wady. Jako takie znalazły szerokie zastosowanie w leczeniu kwasozależnych chorób przewodu pokarmowego, w tym, jeśli to konieczne, w zwalczaniu Helicobacter pylori.

Choroby i stany, w których leczeniu wskazane jest stosowanie inhibitorów pompy protonowej (Lapina T.L.):

  • choroba refluksowa przełyku (GERD)
  • wrzód żołądka i / lub dwunastnicy
  • Zespół Zollingera-Ellisona
  • uszkodzenie błony śluzowej żołądka spowodowane przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)
  • choroby i stany, w których wskazane jest zwalczenie Helicobacter pylori.
Liczne badania wykazały bezpośredni związek między czasem utrzymywania się kwasowości żołądka przy pH> 4,0 a szybkością gojenia się wrzodów i nadżerek przełyku, wrzodów żołądka i dwunastnicy, częstością eradykacji Helicobacter pylori oraz zmniejszeniem objawów charakterystycznych dla objawów refluksu żołądkowo-przełykowego. Im niższa kwasowość treści żołądkowej (czyli im wyższa wartość pH), tym szybciej uzyskuje się efekt kuracji. Ogólnie można powiedzieć, że w przypadku większości chorób zakwaszonych ważne jest, aby poziom pH w żołądku przekraczał 4,0 przez co najmniej 16 godzin dziennie. Bardziej szczegółowe badania wykazały, że każda z chorób kwasozależnych ma swój własny krytyczny poziom kwasowości, który należy utrzymywać przez co najmniej 16 godzin dziennie (Isakov V.A.):

Choroby związane z kwasamiPoziom kwasowości potrzebny do wyleczenia,
pH, nie mniej
Krwawienie z przewodu pokarmowego6
GERD powikłany objawami pozaprzełykowymi6
Poczwórna lub potrójna terapia antybiotykamipięć
Erosive GERD4
Uszkodzenie błony śluzowej żołądka spowodowane przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych4
Funkcjonalna dyspepsja3
Terapia podtrzymująca w GERD3

Inhibitor pompy protonowej
Maksymalna dopuszczalna dawka pojedynczej dawki, mg
Omeprazol40
Pantoprazol40
Lansoprazoltrzydzieści
Rabeprazol20
Esomeprazol40

W patogenezie wrzodów żołądka i / lub dwunastnicy decydującym ogniwem jest brak równowagi pomiędzy czynnikami agresji a czynnikami ochrony błony śluzowej. Obecnie do czynników agresji oprócz nadmiernego wydzielania kwasu solnego należą: nadprodukcja pepsyny, Helicobacter piylori, upośledzona motoryka żołądka i dwunastnicy, wpływ na błonę śluzową żołądka i dwunastnicy kwasów żółciowych i lizoletyny, enzymy trzustkowe w obecności błony dwunastniczej i refluksowej, palenie, picie alkoholu, przyjmowanie niektórych leków, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne. Czynniki ochronne obejmują: wydzielanie śluzu żołądkowego, produkcję wodorowęglanów, które pomagają zneutralizować zakwaszenie żołądka na powierzchni błony śluzowej żołądka do 7 jednostek. pH, zdolność tych ostatnich do regeneracji, synteza prostaglandyn, które działają ochronnie i biorą udział w zapewnieniu odpowiedniego przepływu krwi w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy. Ważne jest, aby wiele z tych czynników agresji i obrony było uwarunkowanych genetycznie, a równowaga między nimi jest utrzymywana przez skoordynowane oddziaływanie układu neuroendokrynnego, do którego zalicza się korę mózgową, podwzgórze, obwodowe gruczoły dokrewne oraz hormony i polipeptydy przewodu pokarmowego. Najważniejszą rolę nadkwasoty w genezie choroby wrzodowej potwierdza wysoka skuteczność kliniczna leków przeciwwydzielniczych, które znalazły szerokie zastosowanie we współczesnej terapii choroby wrzodowej, wśród których wiodącą rolę odgrywają inhibitory pompy protonowej (Mayev I.V.).

Inhibitory pompy protonowej w schematach eradykacji Helicobacter pylori
Inhibitory pompy protonowej zwiększają ryzyko złamań, prawdopodobnie powodują biegunkę związaną z Clostridium difficile i mogą powodować hipomagnezemię i demencję w starszym wieku, a także prawdopodobnie zwiększać ryzyko zapalenia płuc u osób starszych

Amerykańska Agencja ds.Żywności i Leków (FDA) opublikowała szereg raportów dotyczących możliwych zagrożeń związanych z długotrwałymi lub wysokimi dawkami inhibitorów pompy protonowej:

  • w maju 2010 roku FDA wydała ostrzeżenie o zwiększonym ryzyku złamań biodra, nadgarstka i kręgosłupa w przypadku długotrwałych lub dużych dawek inhibitorów pompy protonowej („FDA ostrzega”)
  • W lutym 2012 roku FDA wydała komunikat ostrzegający pacjentów i lekarzy, że terapia inhibitorami pompy protonowej może zwiększać ryzyko biegunki związanej z Clostridium difficile (komunikat FDA z 8.2.2012).
Opierając się na tych i podobnych informacjach, FDA uważa, że: przepisując inhibitory pompy protonowej, lekarze powinni wybrać najniższą możliwą dawkę lub krótszy cykl leczenia, który jest odpowiedni dla stanu pacjenta..

Opisano kilka przypadków zagrażającej życiu hipomagnezemii (brak magnezu we krwi) związanej z przyjmowaniem inhibitorów pompy protonowej (Yang Y.-X., Metz D.C.). Inhibitory pompy protonowej stosowane w skojarzeniu z lekami moczopędnymi u pacjentów w podeszłym wieku nieznacznie zwiększają ryzyko hospitalizacji z powodu hipomagnezemii. Jednak fakt ten nie powinien wpływać na rozsądne przepisywanie inhibitorów pompy protonowej, a niskie ryzyko nie wymaga badań przesiewowych pod kątem poziomu magnezu we krwi (Zipursky J i al. Proton Pump Inhibitors and Hospitalization with Hypomagnesemia: A Population-Based Case-Control Study / PLOS Medicine - 30 września 2014).

Według badań przeprowadzonych w Niemczech (German Center for Neurodegenerative Diseases, Bonn), długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej zwiększa ryzyko demencji w podeszłym wieku o 44% (Gomm W. i wsp. Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia. A Farmakoepidemiologiczne dane twierdzeń Analiza. JAMA Neurol. Opublikowano online 15 lutego 2016 r. Doi: 10.1001 / jamaneurol.2015.4791).

Naukowcy z Wielkiej Brytanii odkryli, że osoby starsze, które otrzymywały IPP przez okres dwóch lat, są bardziej narażone na zapalenie płuc. Logika autorów badania jest następująca: kwas w żołądku tworzy barierę dla mikrobioty jelitowej, która jest patogenna dla płuc. Dlatego też, jeśli produkcja kwasu spada z powodu spożycia PPI, to z powodu wysokiego refluksu więcej patogenów może dostać się do dróg oddechowych (J. Zirk-Sadowski, i wsp. Journal of the American Geriatrics Society, 2018; DOI: 10.1111 / jgs.15385).

Przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej podczas ciąży

Różne inhibitory pompy protonowej mają różne kategorie ryzyka FDA dla płodu:

  • pantoprazol, lansoprazol, dekslanzoprazol - B (badania na zwierzętach nie wykazały ryzyka negatywnego wpływu na płód, nie przeprowadzono odpowiednich badań u kobiet w ciąży)
  • omeprazol, rabeprazol, esomeprazol - C (badania na zwierzętach wykazały niekorzystny wpływ leku na płód i nie przeprowadzono odpowiednich badań u kobiet w ciąży, ale potencjalne korzyści związane ze stosowaniem tego leku u kobiet w ciąży mogą uzasadniać jego stosowanie pomimo związanego z tym ryzyka)
Przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej w chorobie refluksowej przełyku w pierwszym trymestrze ciąży ponad dwukrotnie zwiększa ryzyko urodzenia dziecka z wadami serca (GI & Hepatology News, sierpień 2010).

Istnieją również badania dowodzące, że przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej w czasie ciąży zwiększa ryzyko astmy u nienarodzonego dziecka o 1,34 razy (przyjmowanie blokerów H2 o 1,45 razy). Źródło: Lai T. i in. Stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu podczas ciąży i ryzyko astmy u dzieci: metaanaliza. Pediatria. Styczeń 2018.

Dobór inhibitorów pompy protonowej

Hamujące wydzielanie kwasu działanie inhibitorów pompy protonowej jest ściśle określone dla każdego pacjenta. Wielu pacjentów ma takie zjawiska jak „oporność na inhibitory pompy protonowej”, „nocny przełom kwasowy” itp. Wynika to zarówno z czynników genetycznych, jak i stanu organizmu. Dlatego w leczeniu chorób kwasozależnych wyznaczanie inhibitorów pompy protonowej powinno być indywidualnie i w odpowiednim czasie dostosowywane z uwzględnieniem odpowiedzi na leczenie. Wskazane jest ustalenie indywidualnego rytmu przyjmowania i dawek leków dla każdego pacjenta pod kontrolą pH-metrii dożołądkowej (Bredikhina N.A., Kovanova L.A.; Belmer S.V.).


Codzienne pH-gram żołądka po zażyciu PPI

Porównanie inhibitorów pompy protonowej

Porównanie dziennej antysekrecji
aktywność blokerów receptora H2
(ranitydyna) i omeprazol
(Mayev I.V. i inni)
Powszechnie przyjmuje się, że inhibitory pompy protonowej są najskuteczniejszymi metodami leczenia chorób związanych z kwasami. Klasa leków przeciwwydzielniczych, które pojawiły się przed IPP - H2-blokery receptorów histaminowych są stopniowo zastępowane z praktyki klinicznej, a IPP konkurują tylko ze sobą. Gastroenterolodzy mają różne poglądy na temat porównawczej skuteczności poszczególnych rodzajów inhibitorów pompy protonowej. Niektórzy z nich twierdzą, że pomimo pewnych różnic, które istnieją między PPI, do tej pory nie ma przekonujących danych, które pozwalają nam mówić o większej skuteczności jakiegokolwiek PPI w porównaniu z innymi (Vasiliev Yu.V. et al.) Lub że podczas zwalczania Rodzaj PPI zawarty w składzie terapii potrójnej (poczwórnej) nie ma znaczenia (Nikonov E.K., Alekseenko S.A.). Inni piszą, że na przykład ezomeprazol zasadniczo różni się od pozostałych czterech PPI: omeprazolu, pantoprazolu, lanzoprazolu i rabeprazolu (Lapina T.L., Demyanenko D. itp.). Jeszcze inni uważają, że rabeprazol jest najskuteczniejszy (Ivashkin V.T. i wsp., Maev I.V. itp.).

Według DS Bordin skuteczność wszystkich IPP w długotrwałym leczeniu GERD jest bliska. We wczesnych stadiach leczenia lansoprazol ma pewne zalety w zakresie szybkości początku działania, co potencjalnie zwiększa przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. Jeśli konieczne jest przyjmowanie kilku leków w celu jednoczesnego leczenia innych chorób, najbezpieczniejszy jest pantoprazol.

Na rynku rosyjskim i innych rynkach WNP dostępnych jest wiele ogólnych PPI. Wiadomo, że wszystkie oryginalne IPP mają wysoki potencjał przeciwwydzielniczy, odpowiedni do prawie wszystkich sytuacji, w których istnieje potrzeba tłumienia wydzielania. Jeśli chodzi o leki generyczne, często różnią się one działaniem przeciwwydzielniczym zarówno od leków oryginalnych, jak i między sobą. Wynika to nie tylko ze specyfiki farmakokinetyki poszczególnych klas PPI, ale także z jakości leków generycznych, o czym świadczy obserwowana w poszczególnych lekach wysoka „pierwotna oporność” na pierwsze dawki standardowe, która zmniejsza się przy podwojeniu pojedynczej dawki (Kurilovich S.A., Chernosheikina L.E..). Ze względu na możliwe różnice w jakości leków ważna jest obiektywna ocena ich skuteczności klinicznej. Obecnie całodobowe monitorowanie pH w żołądku jest obiektywną i niedrogą metodą badania leków przeciwwydzielniczych w praktyce klinicznej (Alekseenko S.A.).

Grupa naukowców z Niemiec (Kirchheiner J. et al.) Przeprowadziła metaanalizę dawka-odpowiedź dla średniego 24-godzinnego pH w żołądku i procentu czasu z pH> 4 w ciągu 24 godzin dla różnych PPI. Uzyskali następujące wartości skuteczności różnych IPP do osiągnięcia średniej wartości pH w żołądku = 4:

Dawka PPI (mg / dzień) w celu osiągnięcia średniej wartości pH 4 za pomocą 24-godzinnego pH-metru dożołądkowego

ZdrowyPacjent z GERDPacjent zakażony Helicobacter pylori
Pantoprazol89.2166Brak danych
Omeprazol20.237.73.0
Rabeprazol11.120.11.6
Lansoprazol22.641.83.3
Esomeprazol12.623.6Brak danych

Koszt leków generycznych omeprazolu, pantoprazolu i lansoprazolu jest znacznie niższy niż oryginalnych preparatów esomeprazolu i rabeprazolu, co ma niemałe znaczenie dla pacjenta i często determinuje wybór leku w oparciu o możliwości finansowe, zwłaszcza w przypadku długotrwałego stosowania (Alekseenko S.A.).

Nazwy handlowe leków - inhibitory pompy protonowej

Na krajowym rynku farmaceutycznym prezentowana jest szeroka gama różnych leków z grupy inhibitorów pompy protonowej:

  • substancja czynna omeprazol: Bioprazole, Vero-omeprazole, Gastrozole, Demeprazole, Zhelkizol, Zerocid, Zolser, Crismel, Lomak, Losek, Losec MAPS, Omegast, Omez, Omezol, Omecaps, Omepar, Omeprazol, Omeprazol, Omeprazol-A, Omeprazol-A, Omeprazol-A, acri, Omeprazole-EK, Omeprazole-OBL, Omeprazole-Teva, Omeprazole-Richter, Omeprazole-FPO, Omeprazole Sandoz, Omeprazole Stada, Omeprol, Omeprus, Omefez, Omizak, Omipixol, Omitiksid, Ormizakle -20, Promez, Risek, Romesek, Sopral, Ulzol, Ultop, Helicide, Helol, Tsisagast
  • substancją czynną jest omeprazol, oprócz tego lek zawiera zauważalną ilość wodorowęglanu sodu: Omez insta
  • substancja czynna omeprazol + domperidon: Omez-d
  • substancja czynna pantoprazol: Zipantol, Controloc, Krosacid, Nolpaza, Panum, Peptazol, Pizhenum-Sanovel, Pulloref, Sanpraz, Ultera
  • substancja czynna lansoprazol: Acrylanz, Helikol, Lanzabel, Lanzap, Lanzoptol, Lansoprazole, Lansoprazole pellets, Lansoprazole Stada, Lansofed, Lancid, Loenzar-Sanovel, Epicur
  • substancja czynna rabeprazol: Bereta, Zolispan, Zulbeks, Noflux (wcześniej Zolispan), Ontime, Noflux, Pariet, Rabelok, Rabeprazole-OBL, Rabeprazol-SZ, Rabiet, Razo, Khairabezol
  • substancja czynna esomeprazol: Nexium, Neo-Zext, Emanera
  • substancja czynna dekslanzoprazol: Dexilant
  • substancja czynna naproksen + ezomeprazol: Vimovo (przepisywany w leczeniu bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnym zapaleniu stawów i zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa u pacjentów zagrożonych chorobą wrzodową).
W Rosji rejestrowane są leki w postaci trójskładnikowych zestawów kapsułek i tabletek odpowiadających dziennej dawce „potrójnej terapii” do zwalczania Helicobacter pylori: Pilobact z połączoną substancją czynną „omeprazol + tynidazol + klarytromycyna” oraz Pilobact AM z połączonym składnikiem aktywnym „omeprazol + klarytromycyna ".

Ponadto na rynkach farmaceutycznych republik byłego ZSRR istnieje szereg inhibitorów pompy protonowej, które nie są zarejestrowane w Rosji, w szczególności:

  • omeprazol: Gasek, Losid, Omeprazole-Astrafarm, Omeprazole-Darnitsa, Omeprazole-KMP, Omeprazole-Lugal, Cerol
  • pantoprazol: Zogast, Zolipent, Panocid, Pantasan, Panatap, Proxium, Protonex, Ultera
  • lansoprazol: Lanza, Lansedin, Lanpro, Lansohexal, Lansoprol, Lanzerol
  • rabeprazol: Barol-20, Geerdin (proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań i tabletki dojelitowe), Rabezol, Rabemak, Rabimak, Rabeprazol-Zdorov'e, Razol-20
Marki zarejestrowane w Niemczech: Antra i Antra MUPS (omeprazol), Agopton (lansoprazol) itp..

Inhibitory pompy protonowej w USA

Zarejestrowane marki w USA:

  • receptę: Prilosec (dawniej Losec; omeprazol), Zegerid (omeprazol + wodorowęglan sodu), Protonix i Protonix I.V. (pantoprazol), Prevacid (lansoprazol), AcipHex (rabeprazol), Nexium (esomeprazol), Dexilant (dekslanzoprazol) i Vimovo (esomeprazol + naproksen)
  • opcje dostępne bez recepty (OTC): Prilosec OTC (omeprazol magnezowy), Omeprazol (omeprazol), Nexium 24HR (esomeprazol magnezowy), Zegerid OTC (omeprazol + wodorowęglan sodu) i Prevacid 24HR (lansoprazol).
Inhibitory pompy protonowej to najpopularniejsze w Stanach Zjednoczonych leki na receptę stosowane w leczeniu chorób układu pokarmowego. W 2004 roku zajmowali pierwsze pięć wierszy tabeli, uszeregowanych według sprzedaży (patrz tabela poniżej), a ich łączna sprzedaż stanowiła 77,3% wszystkich leków z tej klasy:

Narkotyk
Na wszystkie choroby


Zawiera do leczenia wybranych chorób
GERD
(wszystkie typy)
Wrzód trawienny i wrzód dwunastnicy
Liczba przepisów,
milion szt.
całkowity koszt,
milion $
Liczba przepisów,
milion szt.
całkowity koszt,
milion $
Liczba przepisów,
milion szt.
całkowity koszt,
milion $
Lansoprazol21,03 10514.22 187,1.3177
Esomeprazol19.5284614.32 181,0,786
Pantoprazol11.71 408,10.012241.1124
Rabeprazol8.01 1366.09140,227
Omeprazol8.61,0396.68410.331
Całkowity68.8953451.173473.6445
Materiały dla pracowników służby zdrowia
    Sablin O.A. Taktyka i czas trwania terapii GERD (wideo)

    A.V. Sidorov Leki PPI u pacjenta z NERD: czy jest różnica? Odpowiedź farmakologa klinicznego (film)

    Alekseenko SA GERD powikłany patologią narządów laryngologicznych, możliwości diagnostyczne (wideo)

    V. V. Tsukanov Racjonalny wybór PPI u chorego współistniejącego z GERD (wideo)

  • Lapina T.L. Inhibitory pompy protonowej: od właściwości farmakologicznych do praktyki klinicznej // Farmateka. - 2002. - nr 9. - str. 3-8.
  • Maev I.V., Vyuchnova E.S., Balashova N.N., Shchekina M.I. Zastosowanie omeprazolu i ezomeprazolu u pacjentów z astmą oskrzelową w połączeniu z GERD // Gastroenterologia eksperymentalna i kliniczna. - 2003. - nr 3. - str. 26-31.
  • I. V. Maev Miejsce i znaczenie inhibitorów pompy protonowej we współczesnym leczeniu wrzodów trawiennych // Gastroenterologia doświadczalna i kliniczna. - 2003. - nr 3. - str. 12-13.
  • Morozov S.V., Tsodikova O.M., Isakov V.A. i wsp. Porównawcza skuteczność przeciwwydzielniczego działania rabeprazolu i ezomeprazolu u osób szybko metabolizujących inhibitory pompy protonowej // Gastroenterologia eksperymentalna i kliniczna. - 2003. - nr 6.
  • Lapina T.L. Inhibitory pompy protonowej: jak zoptymalizować leczenie chorób kwasozależnych // Rosyjski dziennik medyczny. - 2003. - T.11. - Nr 5.
  • B. D. Starostin Zamiana na inny inhibitor pompy protonowej, jeśli poprzedni jest nieskuteczny u pacjentów z chorobą refluksową przełyku. // Rosyjski dziennik gastroenterologii, hepatologii, koloproktologii. 2006, nr 5, s. 13.
  • Isakov V.A. Terapia chorób związanych z kwasem za pomocą inhibitorów pompy protonowej w pytaniach i odpowiedziach // Consilium Medicum. - 2006. - nr 7. - od 3-7.
  • Samsonov A.A. Inhibitory pompy protonowej - leki z wyboru w leczeniu chorób zakwaszonych // Farmateka. - 2007. - nr 6. - str. 10-15.
  • Kenneth R. Mcquaid, Loren Laine. Łagodzenie zgagi dzięki inhibitorom pompy protonowej: systematyczny przegląd i metaanaliza badań klinicznych // Gastroenterologia kliniczna i hepatologia. Wydanie rosyjskie. - 2008. - tom 1. - nr 3. - str. 184-192.
  • Pasechnikov V.D. Klucze do wyboru optymalnego inhibitora pompy protonowej do leczenia chorób kwasozależnych // RZHGGK. - Numer 3. - 2004.
  • Bordin D.S. Bezpieczeństwo leczenia jako kryterium doboru inhibitora pompy protonowej u pacjenta z chorobą refluksową przełyku // Consilium Medicum. - 2010. - Tom 12. - Nr 8.
  • Rosyjskie Towarzystwo Chirurgów. Wrzodziejące krwawienie z żołądka i dwunastnicy. Krajowe wytyczne kliniczne.
  • Mikheeva O.M. Zastosowanie inhibitorów pompy protonowej w leczeniu chorób kwasozależnych // Terapia. - 2016 r. - nr 2 (6). S. 43-46.
  • Kucheryavyy Yu.A., Andreev D.N., Shaburov R.I. Inhibitory pompy protonowej w praktyce lekarza pierwszego kontaktu. Terapia. 2019; Nr 5 [31]: 120-126.
  • Hoshikawa Y., Nikaki K., Sonmez S., Yazaki E., Sifrim D., Woodland P. OP232. Dziennik UEG, 2019, Vol. 7 (8S) iv. Numer abstrakcyjny, s.126. Tłumaczenie na język rosyjski: Zaostrzenie objawów refluksu żołądkowo-przełykowego po odstawieniu inhibitorów pompy protonowej nie jest związane ze zwiększonym narażeniem na kwas.
Na stronie internetowej www.GastroScan.ru w dziale "Literatura" znajduje się podrozdział "Inhibitory pompy protonowej" zawierający publikacje dla pracowników służby zdrowia poświęcone leczeniu chorób żołądkowo-jelitowych przy użyciu PPI..

Inhibitory pompy protonowej mają przeciwwskazania, skutki uboczne i cechy aplikacji, wymagana jest konsultacja ze specjalistą.