Choroba Whipple'a. Objawy, diagnoza, leczenie

Kliniki

Choroba Whipple'a jest chorobą ogólnoustrojową najprawdopodobniej wywoływaną przez bakterie Gram-dodatnie Tropheryma whippelii. Chociaż początkowo sądzono, że choroba Whipple'a wpływa głównie na jelita, później wykazano, że wpływa również na stawy, ośrodkowy układ nerwowy i układ sercowo-naczyniowy. T. whipplei jest również uznawany za główną przyczynę zapalenia wsierdzia..

Choroba Whipple'a. Epidemiologia

Choroba Whipple'a występuje niezwykle rzadko. Tylko kilkaset przypadków klinicznych zostało zgłoszonych w Ameryce Północnej i Europie Zachodniej. Teoretycznie zapadalność może wynosić mniej niż 1 przypadek na 1000000 osób.

Choroba Whipple'a. Powody

  • Uważa się, że rozwój choroby jest związany z nieuporządkowaną odpowiedzią żywiciela na bakterie T.whippelii. Co ciekawe, u pacjentów z HIV nie rozwija się ta choroba..
  • DNA T.whippelii można również znaleźć u bezobjawowych pacjentów. Naukowcy odkryli (w jednym badaniu), że 35% z 40 zdrowych pacjentów miało DNA z tych organizmów w ślinie. Sugeruje to, że choroba Whipple'a jest przejawem nieprawidłowej odpowiedzi gospodarza na mikroorganizm, która jest powszechna u zdrowych osób (prawdopodobnie w taki sam sposób, jak w przypadku Helicobacter Pylori).

Choroba Whipple'a. Patofizjologia

Uważa się, że kliniczne objawy choroby są spowodowane inwazją T. whhippelii na różne tkanki organizmu. Następnie układ odpornościowy zacznie reagować na tę infekcję, uwalniając makrofagi tkankowe. Te makrofagi można łatwo wykryć za pomocą konwencjonalnej mikroskopii świetlnej tkanek zawierających te mikroorganizmy..

Uważa się, że zaburzenie wchłaniania jelita cienkiego, które jest często związane z tym stanem, rozwija się wtórnie do zaburzenia prawidłowej struktury kosmków. U pacjentów z bólami stawów organizmy te znaleziono w tkance maziowej. Organizmy te znaleziono również w zastawkach serca i tkankach OUN. Bardzo rzadko organizmy te znajdują się w płucach.

Choroba Whipple'a. Zdjęcie

Choroba Whipple'a. Trudna sytuacja. Opuchnięta, szaro-żółtawa, z kilkoma czerwonawymi plamami (drobne krwotoki) błona śluzowa.

Opuchnięta wyściółka jelita cienkiego z szaro-różowymi i białawymi obszarami i kilkoma drobnymi krwotokami.

Zdjęcie endoskopowe proksymalnego jelita cienkiego. Charakterystyczne białawe obszary.

Szczegółowy widok białych tabliczek u góry zakładki.

Jelito cienkie. Charakterystyczne białawe obszary.

Opuchnięte fałdy poprzeczne.

Powierzchnia błony śluzowej pozornie posypana mąką.

Szaro-różowe z małymi białawymi obszarami błony śluzowej jelita cienkiego.

Choroba Whipple'a. Objawy i przejawy

  • Klasyczna manifestacja choroby Whipple'a charakteryzuje się bólem stawów, zapaleniem stawów, gorączką i biegunką..
  • Mogą również występować powiększone węzły chłonne.
  • Jeśli choroba Whipple'a dotyka jelita cienkiego, u pacjenta może rozwinąć się biegunka tłuszczowa..
  • Około 90% pacjentów z chorobą Whipple'a cierpi z powodu utraty wagi, a 70% pacjentów skarży się na biegunkę lub bóle stawów.
  • Krwawienie z przewodu pokarmowego rozwija się u 80% pacjentów z chorobą Whipple'a, ale oczywista obecność krwi w stolcu jest rzadka.
  • Choroby serca występują u około 30% pacjentów.
  • U niektórych pacjentów może wystąpić obrzęk stawów, ale szczerze mówiąc, deformacyjne zapalenie stawów występuje dość rzadko. U bardzo małej liczby pacjentów wystąpiło zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych.
  • Pacjenci z chorobą Whipple'a mogą mieć którykolwiek z poniższych objawów fizycznych związanych ze złym wchłanianiem. Objawy te są nieswoiste, ale obejmują: kacheksję, wzdęcia brzucha, zapalenie języka, wtórną hipokalcemię, zapalenie dziąseł i krwotok okołopęcherzykowy, ślepotę nocną, przebarwienia wokół oczodołów i jarzmowych okolic twarzy (czasami).
  • Jeśli dana osoba cierpi na centralny układ nerwowy, u pacjentów może rozwinąć się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub ataksja. Jedno z badań wykazało, że oftalmoplegia nadjądrowa i ataksja móżdżkowa to dwa z najczęstszych schorzeń neurologicznych..

Choroba Whipple'a. Diagnostyka

  • Konieczne jest przeprowadzenie badań laboratoryjnych, które pomogą w określeniu złego wchłaniania, takich jak: poziom karotenu w surowicy, poziom albuminy w surowicy, czas protrombinowy
  • Naruszenia któregokolwiek z tych poziomów będą wskazywać na złe wchłanianie, ale nie są specyficzne dla choroby Whipple'a..
  • Wyniki CT jelita cienkiego mogą również wskazywać na zaburzenia wchłaniania, ale to podejście nie jest specyficzne dla choroby Whipple'a.
  • Jedyną metodą rozpoznania tej choroby jest wykrycie DNA T. whippelii metodą PCR..

Choroba Whipple'a. Leczenie

Głównym sposobem leczenia choroby Whipple'a jest antybiotykoterapia. Chirurgia nie jest stosowana w leczeniu choroby Whipple'a.

Choroba Whipple'a. Komplikacje

U niektórych pacjentów mogą wystąpić reakcje lub alergie na antybiotyki.

Choroba Whipple'a. Prognoza

  • Jeśli choroba Whipple'a pozostanie nieleczona, rokowanie będzie złe, śmiertelność zbliża się do 100%, jeśli choroba nie jest leczona dłużej niż 1 rok.
  • Jeśli choroba jest leczona, z reguły rokowanie będzie dobre. Remisja kliniczna występuje u około 70% pacjentów.
  • Do 30-40% pacjentów może dojść do nawrotów i wydają się one występować częściej u pacjentów z chorobą Whipple'a w OUN.

Informacje na temat rzadkich chorób zamieszczone na stronie m.redkie-bolezni.com służą wyłącznie celom edukacyjnym. Nie należy go nigdy używać do celów diagnostycznych lub terapeutycznych. Jeśli masz pytania dotyczące swojego stanu zdrowia, skonsultuj się wyłącznie z profesjonalnymi i wykwalifikowanymi pracownikami służby zdrowia..

m.redkie-bolezni.com jest witryną niekomercyjną z ograniczonymi zasobami. Dlatego nie możemy zagwarantować, że wszystkie informacje podane na m.redkie-bolezni.com będą w pełni aktualne i dokładne. Informacje zawarte na tej stronie nigdy nie powinny zastępować profesjonalnej porady medycznej..

Ponadto, ze względu na dużą liczbę rzadkich chorób, informacje o niektórych zaburzeniach i stanach można przedstawić jedynie w krótkim wprowadzeniu. Aby uzyskać bardziej szczegółowe, szczegółowe i aktualne informacje, należy skontaktować się z lekarzem lub placówką medyczną..

Choroba Whipple'a

Choroba Whipple'a jest rzadką, przewlekłą patologią wieloukładową pochodzenia zakaźnego. Najczęściej spotykają się z nim lekarze ogólni (terapeuci) i gastroenterolodzy, ponieważ najczęstszą przyczyną pierwszej wizyty u specjalisty są objawy uszkodzenia stawów i przewodu pokarmowego.

Wcześniej choroba Whipple'a była śmiertelna w 100% przypadków, ale teraz ma korzystne rokowanie. Odpowiednio dobrane schematy antybiotykoterapii pozwalają nie tylko ratować życie pacjentów, ale także znacznie poprawiać jej jakość nawet w wyraźnych stadiach choroby.

Odniesienie historyczne

Choroba Whipple'a nie tak dawno została zidentyfikowana jako niezależna patologia; została nazwana imieniem angielskiego patologa George'a H. Whipple'a, który ją jako pierwszy opisał. W 1907 roku opublikował artykuł z pośmiertną analizą pośmiertną jednego przypadku klinicznego w J. Hopkins Hospital.

D. Whipple odkrył zespół nietypowych zmian w narządach 36-letniej pacjentki, która przez 5 lat przed śmiercią cierpiała na gorączkę, obrzęk węzłów chłonnych, uporczywy kaszel, przewlekłą biegunkę i postępującą utratę wagi. Został zidentyfikowany:

  • oznaki uszkodzenia wszystkich błon surowiczych (zapalenie błon surowiczych);
  • znaczące wielokrotne powiększenie węzłów chłonnych w jamie brzusznej;
  • nietypowe odkładanie lipidów w ścianie jelita i tkance limfatycznej;
  • znaczny wzrost liczby komórek makrofagów i pojawienie się spienionych struktur z wtrąceniami w postaci pręcików srebrzystych.

Whipple nazwał ujawnioną chorobę lipodystrofią jelitową i zasugerował, że jest zaraźliwa. Ale etiologia tej patologii została wiarygodnie zidentyfikowana dopiero w drugiej połowie XX wieku i po uzyskaniu pozytywnych wyników antybiotykoterapii.

Obecnie, według ICD-10, choroba Whipple'a należy do klasy chorób układu pokarmowego i jest kodowana kodem K 90.8, w razie potrzeby stosuje się również dodatkowe kody do oznaczenia rozwiniętych objawów pozajelitowych. W tej chwili potwierdzono nieco ponad 1000 przypadków, a łącznie w literaturze medycznej opisano około 2000 przypadków pacjentów z objawami choroby Whipple'a..

Etiologia

Whipple opisał charakterystyczne zmiany w węzłach chłonnych i ścianie jelita oraz wyodrębnił chorobę jako odrębną jednostkę chorobową, ale nie potrafił jednoznacznie udowodnić jej bakteryjnej etiologii, chociaż zwrócił uwagę na obecność drobnoustrojów podobnych do krętków w tkankach jelita cienkiego. Whipple błędnie uważał, że przyczyną choroby jest naruszenie metabolizmu lipidów.

W 1949 r. Biopsja węzłów chłonnych wykazała tzw. Makrofagi PAS-dodatnie, których inkluzje w piankowatej cytoplazmie są podobne do produktów rozpadu komórek bakteryjnych. Bakteryjny charakter choroby został również potwierdzony korzystnymi wynikami masowej terapii przeciwbakteryjnej. Kilku badaczy znalazło w makrofagach bakteryjne inkluzje w kształcie pałeczek, ale nie było w stanie ich zweryfikować.

Czynnik sprawczy został zidentyfikowany znacznie później, pod koniec XX wieku, za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy. Okazało się, że jest to bakteria Gram-dodatnia spokrewniona z jedną z rodzin promieniowców. Nazywała się Tropheryma whipplei (T. whipplei lub TW), co pochodzi z języka greckiego. trophe - jedzenie, eryma - bariera.

Tropheryma whipplei ma podłużny kształt i trójwarstwową ścianę komórkową o wymiarach około 0,2 x 2,0 mikronów (czasami do 3,0 mikronów). Mały genom tej bakterii znajduje się na pojedynczym okrągłym chromosomie, a jej antygeny powierzchniowe są podobne do antygenów ludzkich tkanek i dlatego nie wywołują wyraźnej odpowiedzi immunologicznej. Jest to ważny punkt w patogenezie choroby..

Epidemiologia

Tropheryma whipplei jest bakterią wszechobecną, ale najwięcej przypadków występuje w populacji Ameryki Północnej i Europy Środkowej. Jednocześnie tylko niektóre szczepy są patogenne dla ludzi, a ich wejście do organizmu nie zawsze prowadzi do rozwoju choroby. Tropheryma whipplei jest często wysiewana z odchodów całkowicie zdrowych ludzi.

Częstość występowania choroby Whipple'a wynosi około 0,5–1 przypadków na milion mieszkańców. W tej chwili tylko około 1000 odcinków zostało oficjalnie zarejestrowanych (i potwierdzonych) na świecie. 80% przypadków to mężczyźni w wieku 40-50 lat. Jednocześnie zakłada się, że w populacji jest pewna liczba zdrowych nosicieli, a wielu z nich najprawdopodobniej zostało zarażonych w dzieciństwie. Ale normalna odpowiedź immunologiczna „zakażenie gospodarzem” w ich organizmach nie daje patogenowi możliwości aktywnego rozmnażania i rozprzestrzeniania się.

Patogeneza. Rola zaburzeń immunologicznych

Do zakażenia człowieka dochodzi drogą fekalno-ustną. Patogen nie potrzebuje ubytków błony śluzowej, aby przeniknąć przez ściany przewodu pokarmowego. Najprawdopodobniej tkanki jelita cienkiego stają się bramą wejściową; tutaj odnotowuje się najbardziej wyraźne zmiany. W tym przypadku enterocyty (komórki błony śluzowej jelita) nie są dotknięte głównie, główne zaburzenia występują w grubości tkanek i regionalnych splanchnicznych (krezkowych) węzłach chłonnych.

Tropheryma whipplei wymaga do rozmnażania i rozprzestrzeniania się specjalnych komórek układu odpornościowego zwanych makrofagami. To właśnie zakłócenie ich funkcjonowania jest kluczowym punktem patogenezy w chorobie Whipple'a..

Zwykle makrofagi wychwytują obce komórki wchodzące do organizmu, otaczając je wyrostkami, a następnie niejako zanurzane w cytoplazmie. Proces ten przypomina karmienie ameby i nazywa się fagocytozą. W rezultacie patogeny znajdują się w bańce wewnątrz cytoplazmy makrofagów, gdzie umierają i rozkładają się pod wpływem enzymów. Ale w przypadku Tropheryma whipplei ten mechanizm obronny nie działa..

Uważa się, że warunkiem wstępnym rozwoju choroby Whipple'a są pewne zaburzenia immunologiczne, które początkowo występują u osoby zakażonej. Ta wada jest bardzo specyficzna i nie zwiększa ryzyka rozwoju innych infekcji. Uzupełniają go inne zaburzenia immunologiczne po wprowadzeniu T. whipplei.

  • Makrofagi w chorobie Whipple'a zachowują zdolność do fagocytozy patogenu, ale nie mogą ich wtedy lizować (rozpuszczać). Dlatego Tropheryma whipplei jest w stanie nie tylko utrzymać żywotność w cytoplazmie tych komórek odpornościowych, ale także aktywnie się rozmnażać. W rzeczywistości makrofagi stają się repozytorium i transporterem dla bakterii, stwarzając warunki do ich rozprzestrzeniania się (rozproszonej dystrybucji) w całym organizmie..
  • Zmiana w stosunku między subpopulacjami regulatorowymi limfocytów T CD4 i CD8.
  • Zmniejszona zdolność makrofagów i niektórych innych komórek odpornościowych do wytwarzania specyficznych przeciwciał, co tłumaczy się zaburzeniem rozpoznawania antygenów powierzchniowych Tropheryma whipplei.
  • Aktywacja produkcji interleukiny-16 (IL-16), która zmniejsza produktywność lizy makrofagów i jednocześnie sprzyja wzmocnionej replikacji genomu patogenu. Im wyższe stężenie tej cytokiny we krwi, tym wyższa aktywność choroby..

Wszystkie te zaburzenia immunologiczne przyczyniają się do uogólnienia infekcji w chorobie Whipple'a. Dlatego objawy są przewlekłe, postępujące i wieloukładowe..

Mechanizm rozwoju głównych objawów

Obowiązkowym objawem choroby Whipple'a jest uszkodzenie ścian jelita cienkiego. Infiltrowane są przez liczne skupiska dużych, nieprawidłowo funkcjonujących makrofagów, co znacznie utrudnia drenaż limfatyczny z kosmków jelitowych i proces wchłaniania tłuszczu. W wyniku tego dochodzi do zaburzeń wchłaniania wszystkich składników odżywczych (zespół panmalabsorpcji) z towarzyszącymi objawami jelitowymi, a w tkankach zaczynają osadzać się wtrącenia tłuszczowe. Dotknięte obszary jelita są rozciągnięte i gęstsze, kosmki w tych obszarach są skrócone i pogrubione.

Makrofagi, które wchłonęły bakterie, migrują po całym organizmie, pokonują bariery tkankowe i tworzą nacieki zawierające tłuszcz w innych narządach. Osadzając się na błonach surowiczych, prowadzą do rozwoju zapalenia błon surowiczych i zapalenia wielostawowego. Ponadto w wielu przypadkach objawy takie mają charakter nawracający, postępujący i poprzedzają typowe jelitowe objawy choroby..

Na pewnym etapie choroby dotknięte makrofagi przenikają również przez barierę krew-mózg. Zmiany zachodzące w mózgu obejmują:

  • Infiltracja tkanki mózgowej wzdłuż naczyń różnej wielkości. Wiele zmian o różnej wielkości występuje zarówno w istocie białej, jak i szarej.
  • Pojawienie się w korze i strukturach podkorowych guzków mikrogleju z astrocytozą na obwodzie. Tworzące je komórki zawierają inkluzje PAS-dodatnie (jak w cytoplazmie makrofagów) lub nawet same bakterie.
  • Wraz ze wzrostem procesu - udział sieci neuronowej w procesie. Obserwuje się demielinizację procesów nerwowych, wakuolizację komórek i pojawienie się wtrąceń bakteryjnych w ich cytoplazmie. Objętość tkanki mózgowej stopniowo się zmniejsza, produktywność mózgu spada.

Możliwe jest również pojawienie się drobnoustrojów o różnej lokalizacji, co zaostrza objawy neurologiczne. Wynika to z zablokowania naczyń małego kalibru w mózgu przez zator pochodzenia sercowego (kardiogennego)..

Bez leczenia patologiczne zmiany w chorobie Whipple'a postępują stabilnie i wystarczająco szybko, śmierć pacjenta następuje na tle wielu krytycznych zaburzeń mózgu i niewydolności wielonarządowej.

Obraz kliniczny

Czas trwania okresu inkubacji nie jest obecnie dokładnie znany. Choroba Whipple'a ma 3 etapy kliniczne:

  1. Faza początkowa, czyli faza niespecyficznych przejawów. Charakteryzuje się uszkodzeniem stawów, obwodowych węzłów chłonnych, stawów, skóry, mięśni, ogólnymi objawami zatrucia. Pomimo koniecznie występującego uszkodzenia ścian przewodu pokarmowego, choroba Whipple'a w zdecydowanej większości debiutuje z objawami pozajelitowymi. Objawy pojawiają się i narastają stopniowo, ich obecność często przypisuje się częstym infekcjom lub przewlekłej patologii pacjenta.
  2. Faza rozszerzona lub brzuszna, charakteryzująca się przede wszystkim rozwojem zaburzeń jelitowych. Jednocześnie do już istniejących objawów dochodzi do zaburzeń wchłaniania wraz z rozwojem zespołu złego wchłaniania, bólów brzucha, przewlekłej biegunki (zwykle typu steatorrhea z powodu nadmiaru niestrawionego tłuszczu w kale), wzdęć. Prowadzi to do nasilenia hipowitaminozy i anemii, przyczynia się do zaburzeń gospodarki wodno-mineralnej i ogólnie wyczerpuje pacjenta.
  3. Etap uogólnienia infekcji, z uszkodzeniem wielu narządów. Proces ten obejmuje zwykle zastawki serca, wsierdzie, opłucną, tkankę płucną, ośrodkowy układ nerwowy (głównie mózg) i błony gałek ocznych. Nie wyklucza się pojawienia się nacieków tłuszczowych i innych lokalizacji. Symptomatologia staje się polimorficzna i rośnie. Stan stale się pogarsza, a bez odpowiedniego leczenia choroba Whipple'a prowadzi do śmierci chorego.

Całkowity czas trwania choroby jest różny. Łączny czas trwania etapów 1 i 2 może sięgać 20–25 lat. Niekorzystnym objawem wskazującym na znaczne nasilenie i wyraźny postęp choroby jest dodanie objawów neurologicznych. Po ich pojawieniu się rozpoznaje się etap 3, czas trwania tego etapu bez leczenia zwykle nie przekracza 5 lat.

Jednocześnie czasami objawy neurologiczne są wykrywane jeszcze przed charakterystycznymi zaburzeniami jelitowymi. Nie stanowi to kryterium wykluczenia w rozpoznaniu choroby Whipple'a, ale jest traktowane jako objaw niekorzystny prognostycznie..

Neurologiczne objawy choroby Whipple'a

Objawy neurologiczne w chorobie Whipple'a są dość polimorficzne. Jego charakter i nasilenie zależą od lokalizacji i wielkości nacieków i krwotoków powstałych w mózgu, nasilenia procesów zanikowych.

Neurologiczne objawy choroby Whipple'a obejmują:

  • Narastający spadek intelektualnego i mnestycznego (poznawczego), często osiągający stopień otępienia (demencja). Naruszenia mają charakter korowo-podkorowy i są nieodwracalne nawet po wyeliminowaniu czynnika zakaźnego. U 50% pacjentów z chorobą Whipple'a rozwija się z czasem spadek funkcji poznawczych o różnym nasileniu.
  • Zespół hiperkinetyczny, zwykle w postaci mioklonii. Najczęściej rozwija się miorytmia oczno-powięziowa - połączenie spontanicznego oczopląsu zbieżnego wahadła (zbieżnego) i rytmicznych ruchów żuchwy, podniebienia miękkiego, ust, języka, powiek. Takie synchroniczne mioklonie gałek ocznych i mięśni twarzy są uważane przez wielu lekarzy za objaw patognomoniczny choroby Whipple'a, chociaż stwierdza się je u około 20% pacjentów. W rytmicznej hiperkinezie mogą być również zaangażowane mięśnie szyi, różne części kończyn i tułów, w tym przypadku mówią o rozwoju miorytmii szkieletowej.
  • Oftalmoplegia nadjądrowa, rozpoznana u około 40-50% pacjentów. Charakteryzuje się ograniczeniem swobodnego ruchu gałek ocznych, obserwuje się głównie niedowład pionowego spojrzenia. Jednocześnie nie ma podwójnego widzenia (podwójne widzenie) i zeza, zachowane są odruchowe ruchy połączone. Zespół oftalmoplegii jest związany z uszkodzeniem struktur nerwowych, które są odpowiedzialne za unerwienie mięśni okoruchowych i znajdują się powyżej jąder odpowiednich nerwów czaszkowych.
  • Zespół konwulsyjny z rozwojem uogólnionych lub częściowych napadów padaczkowych.
  • Zaburzenia podwzgórza. U kobiet może wystąpić polidypsja (nadmierne spożycie wody), bulimia (niekontrolowane spożywanie nadmiernych ilości pożywienia), różnego rodzaju bezsenność (zaburzenia snu), zaburzenia seksualne i brak miesiączki. Kliniczne oznaki uszkodzenia okolicy podwzgórza obserwuje się w około 30% przypadków.
  • Ataksja móżdżkowa. W różnym stopniu nasilenia występuje u prawie ¼ pacjentów z chorobą Whipple'a.

Mniej powszechne są korowe zaburzenia widzenia, niedowład połowiczy, niedowład spastyczny dolny spowodowany mielopatią, hipokinezja.

W znacznym odsetku przypadków odnotowuje się również zaburzenia psychiczne, które mogą występować na różnych etapach choroby Whipple'a. Możliwy lęk i depresja, objawy psychotyczne.

Diagnostyka

Głównym sposobem potwierdzenia choroby Whipple'a jest zbadanie biopsji jelita cienkiego. Jednocześnie morfologicznie w tkankach stwierdza się:

  • Nacieki blaszki właściwej błony śluzowej jelit, które są tworzone przez PAS (PAS) - dodatnie duże makrofagi z piankowatą cytoplazmą i wtrąceniami gruboziarnistymi.
  • Pogrubienie, skrócenie i odkształcenie kosmków błony śluzowej jelit. Stają się maczugowate, z nadmiarem limfy i wtrąceniami tłuszczowymi..
  • Nagromadzenie tłuszczu wewnątrzkomórkowego i zewnątrzkomórkowego w błonie śluzowej jelita cienkiego.
  • Obecność bakterii w kształcie pałeczki w przestrzeni międzykomórkowej i wewnątrz komórek, co jest wykrywane głównie za pomocą mikroskopii elektronowej biopsji.

Zaleca się uzupełnienie badania morfologicznego metodą PCR, która umożliwia rzetelną weryfikację patogenu. W tym celu można zastosować różne materiały biologiczne: biopsje jelita, nerek, wątroby, węzłów chłonnych, próbki płynu mózgowo-rdzeniowego i mazi stawowej. PCR charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością, dzięki czemu możliwe jest zdiagnozowanie choroby nawet przy wątpliwych i fałszywie ujemnych wynikach badania patomorfologicznego.

Wszystkie inne metody badawcze dostarczają tylko danych pośrednich i niespecyficznych. Dlatego ogólne kliniczne i biochemiczne badania krwi, koprogramy, instrumentalne metody obrazowania tkanek nie mogą służyć jako sposób potwierdzenia lub wykluczenia choroby Whipple'a..

Leczenie

Choroba Whipple'a na każdym etapie wymaga ogólnoustrojowej terapii przeciwbakteryjnej; był to początek stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych, który kiedyś pozwolił na zmniejszenie śmiertelności tej patologii. Przepisane antybiotyki muszą mieć działanie bakteriobójcze, dobrze wnikać do wszystkich tkanek, do płynu stawowego i płynu mózgowo-rdzeniowego.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi leczenie choroby Whipple'a obejmuje:

  • Okres początkowy (pierwsze 2 tygodnie terapii), w którym preferowane jest pozajelitowe podawanie leków przeciwbakteryjnych. Można zastosować ceftriakson (2 g / dzień) lub meropenem (3 g / dzień) lub połączenie benzylopenicyliny (12 milionów j./dobę) ze streptomycyną (1 g / dzień).
  • Leczenie wspomagające (przez następny rok, czasem do 2 lat). Najczęściej stosuje się ko-trimoksazol, gdy pojawiają się oznaki oporności, pacjent jest przenoszony na skojarzenie doksycykliny i hydroksychlorochiny. W przypadku objawów neurologicznych schemat leczenia uzupełnia się przyjmowaniem sulfadiazyny do 4 mg / dobę.

Jeśli to konieczne, do takiego leczenia etiotropowego dodaje się objawowe. Może mieć na celu korygowanie zaburzeń gospodarki wodno-solnej, niedoborów witamin i podstawowych składników odżywczych oraz łagodzenie istniejących objawów. Dieta jest niezbędna na początkowych etapach leczenia.

Prognoza

Choroba Whipple'a jest zdecydowanie śmiertelna bez odpowiednio dobranej antybiotykoterapii. Wprowadzenie środków przeciwbakteryjnych do schematu leczenia jest skuteczne nawet na etapie uogólniania zakażenia. Obecne prognozy dotyczące choroby Whipple'a są ogólnie korzystne..

Na tle odpowiedniej antybiotykoterapii pod koniec pierwszego tygodnia leczenia zwykle następuje obniżenie nasilenia zaburzeń jelitowych i gorączki. W ciągu miesiąca następuje wyrównanie zespołu stawowego, występuje pozytywny trend w przypadku uszkodzenia oczu. Ogólne samopoczucie poprawia się wystarczająco szybko, zaczyna się tycie. Ale objawy neurologiczne rzadko są całkowicie eliminowane, chociaż mogą stopniowo złagodzić na tle długotrwałej terapii skojarzonej..

Nawet przy dobrej odpowiedzi na leczenie przeciwbakteryjne i przestrzeganiu przez pacjenta wszystkich zaleceń lekarskich nie wyklucza się rozwoju nawrotów, których leczenie przeprowadza się zgodnie ze schematem rozpoczęcia antybiotykoterapii.

Obecnie trwa dobór skutecznych i skutecznych metod diagnostyki i leczenia choroby Whipple'a..

Lekarz-gastroenterolog E. N. Zinovieva przedstawia raport na temat „Choroba Whipple'a”:

Choroba Whipple'a: przyczyny, objawy, diagnoza i leczenie

Choroba Whipple'a, lipodystrofia jelitowa (jelitowa), lipogranulomatoza krezki - to nazwy jednej patologii zakaźnej o charakterze ogólnoustrojowym z dominującym uszkodzeniem jelita cienkiego. Wraz z chorobą, oprócz regionalnych węzłów chłonnych, wpływa na układ sercowo-nerwowy, stawy i narządy trawienne. Pierwszego opisu choroby dokonał w 1907 r. Amerykański patolog George Whipple, który podczas sekcji zwłok pacjenta zmarłego z powodu nieznanej choroby zaobserwował gwałtowny wzrost węzłów chłonnych krezkowych w połączeniu z zapaleniem wielowarstwowym.

Rozpowszechnienie

Choroba Whipple'a występuje częściej u mężczyzn (30: 1) w wieku od 40 do 50 lat rasy kaukaskiej. Choroba jest tak rzadka, że ​​od 1907 do 1988 odnotowano tylko 1000 przypadków, z czego 80% pacjentów stanowili mężczyźni mieszkający w Ameryce Północnej i Europie Środkowej.

Choroba Whipple'a u dzieci może również rozwinąć się już w wieku 3 lat. Możliwe, że wielu chorych zostało zarażonych w dzieciństwie i pozostało nosicielami.

Etiologia choroby Whipple'a

Chociaż Whipple od samego początku mówił o zakaźnym pochodzeniu patologii, wielu badaczy nie zgodziło się z nim i dopiero w 1992 roku potwierdzono etiologię bakterii.

Pomogła w tym przeprowadzona reakcja PCR. Stwierdzono, że czynnik sprawczy - Tropherymawhippelii - bakteria należąca do rodziny promieniowców. Nazwa pochodzi od języka greckiego. słowa trophe - odżywianie, eryma - bariera. Bakterie występujące w błonie śluzowej jelit.

Dokładna przyczyna choroby, nawet w przypadku zidentyfikowanego patogenu, pozostaje niejasna. Zebrany materiał jest pod wieloma względami sprzeczny. Obecnie dużą wagę przywiązuje się do obniżenia odporności i predyspozycji genetycznych.

Makrofagi z tą patologią nagle tracą zdolność niszczenia patogenów. Troferimy spokojnie przebywają w makrofagach w najbardziej ostrym stadium choroby. Dzieje się tak, ponieważ ich antygeny powierzchniowe są podobne do antygenów tkanek ludzkich, a układ odpornościowy ich nie rozpoznaje..

Czynnikiem sprawczym choroby Whipple'a - T. whippelii lub TW - jest podłużna bakteria Gram-dodatnia, o wielkości do 2 mikronów, z trójwarstwową błoną komórkową. Ma jeden okrągły chromosom i mały rozmiar genomu. Nie wszystkie szczepy są chorobotwórcze, ale tylko niektóre.

Drogi infekcji

Nawet znaczne zanieczyszczenie wód stojących i gleby nie powoduje masowej zachorowalności. Częściej ludzie narażeni są na patologię, często w kontakcie z glebą i zwierzętami.

Niejasna jest również droga bakterii do ludzi. Bliski kontakt z pacjentem nie odgrywa żadnej roli. Dodatkowe czynniki zanieczyszczenia pozostawiają pytanie otwarte. Infekcja nie jest przenoszona od pacjenta. Okres inkubacji nieznany.

Patogeneza

W procesie patogenezy choroby Whipple'a makrofagi błony śluzowej jelita cienkiego są wypełnione czynnikiem sprawczym - naciekiem. Aktywnie rozmnażają się i gromadzą tutaj, stopniowo penetrując węzły chłonne. A potem przechodzą przez przewody limfatyczne do innych narządów..

Błona śluzowa jest uszkodzona i nie może wchłaniać składników odżywczych (zaburzenia wchłaniania). Tłuszcz gromadzi się kroplami w przestrzeni międzykomórkowej.

Kapilary krwi, a za nimi ścieżki limfatyczne, są stopniowo uciskane przez naciekaną ścianę jelita, która w tym czasie staje się gęstsza, pęcznieje, a na jej błonie pojawiają się żółtawe guzkowe wysypki.

Oglądane pod mikroskopem jelito ma cętkowany wygląd. Jego ściany są pogrubione, rozciągnięte, kosmki również pogrubione i skrócone, powierzchnia błony śluzowej jest ziarnista. Krezka jest pogrubiona, węzły chłonne krezki są powiększone.

Formy choroby

Istnieją 3 formy patologii, które są również jej etapami, przechodzą kolejno:

  1. Pierwszy etap to objawy pozajelitowe, temperatura wzrasta do 38,5 stopnia i więcej. Rozpoznawane jest zapalenie stawów i zapalenie węzłów chłonnych.
  2. Drugi etap - z powodu uszkodzenia układu pokarmowego, hipowitaminozy, pojawia się niedobór żywieniowy, pacjent szybko się wyczerpuje.
  3. Na trzecim etapie łączą się uszkodzenia innych narządów i układów.

Objawowe objawy

Początek choroby jest ostry - dreszcze, bóle mięśni i stawów, zapalenie stawów - u 48% pacjentów zapalenie węzłów chłonnych. Migrujący ból stawów.

Na etapie 2 trawienie jest upośledzone z powodu biegunki - w 75% przypadków. Kał jest spieniony lub maściowy, obfity i obraźliwy. Steatorrhea u 13% pacjentów.

Co ósmy pacjent ma wzdęcia. U połowy pacjentów kolka okołopępkowa w jamie brzusznej w postaci napadów po jedzeniu.

Utrata masy ciała wzrasta u 80-100% pacjentów. W związku z rozwojem złego wchłaniania dochodzi do zaburzeń odżywiania tkanek i wystąpienia zmian chorobowych w jamie ustnej: zapalenia języka, warg, dziąseł. Ślepota wieczorna.

Jeszcze później, po 1,5-2 latach, objawy pojawiają się w fazie manifestacji - biegunka do 10 razy dziennie, z dużą ilością tłuszczu. Czasami stolec może być ciemny, ponieważ krzepnięcie krwi jest zmniejszone i może wystąpić krwawienie w jelitach.

Skóra staje się sucha i pigmentowana, pojawia się rumień, wypadają włosy, łamią się paznokcie. Zakażenie dotyczy również układu oddechowego, zapalenie opłucnej, tchawicy i oskrzeli występuje w 50% przypadków, stale nawracają. Nieproduktywny kaszel jest częstym objawem..

W 30–55% przypadków dochodzi do zajęcia mięśnia sercowego - dochodzi do zapalenia wszelkich błon serca i naczyń wieńcowych.

Objawy neurologiczne najczęściej pojawiają się po kilku latach, oznaczają pogorszenie rokowania i objawiają się:

  • rozwój demencji u połowy pacjentów;
  • uszkodzenie móżdżku i zaburzenia chodu (25%);
  • porażenie mięśni oka (50%);
  • mioklonie - mimowolne ruchy spowodowane uszkodzeniem struktur mózgu; drgawki (25%).

U 50% pacjentów mogą wystąpić zaburzenia afektywne w postaci depresji i lęku.

Ze strony narządów wzroku - jednostronne opadanie powiek (23%), anizokoria (18%), zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie siatkówki, zapalenie rogówki, zapalenie tęczówki i ciała.

Do wszystkich tych objawów dołącza niewydolność nadnerczy - spadek ciśnienia krwi, cukru i sodu we krwi, brązowy odcień skóry, brak apetytu.

Środki diagnostyczne

Można podejrzewać patologię z połączeniem biegunki i bólu stawów. Temperatura pozostaje, pacjent jest wyczerpany, węzły chłonne są powiększone, ale nie ma oznak zapalenia stawów.

Jedyną metodą wiarygodnej diagnozy choroby Whipple'a jest analiza materiału biopsyjnego z dwunastnicy. Inne badania mogą jedynie ocenić nasilenie przebiegu, stadium choroby.

KLA wykrywa anemię. Biochemia krwi określa frakcje białek, zawartość elektrolitów we krwi - żelazo, sód, potas, wapń, witaminy. Podczas endoskopii możliwa jest wizualizacja błony śluzowej jelita. Badanie krwi pomaga wykryć steatorrhea.

PCR wykryje patogen. Skany MRI i CT dostarczają informacji o stanie narządów wewnętrznych. USG serca wykonuje się, gdy mięsień sercowy jest uszkodzony.

Irygoskopia - RTG z barem jelita cienkiego: przy rozważanej chorobie jelito cienkie jest powiększone z powodu nacieku, kosmki są w stanie zapalnym, kontury są duże ząbkowane. Fałdy błony śluzowej są pogrubione i nieelastyczne.

Komplikacje i konsekwencje

Bez leczenia choroba postępuje szybko, a śmiertelność z dodatkowymi objawami jelitowymi jest nieunikniona..

Główną przyczyną śmierci jest również niewydolność nadnerczy, obrzęk mózgu, zapalenie mięśnia sercowego, anemia i kacheksja..

Nawroty choroby - najczęściej z powodu nieprawidłowego leczenia. Jako powikłanie rozwija się niewydolność wielonarządowa, pojawia się niepełnosprawność.

Zasady leczenia

Terapia obejmuje nie tylko leki, ale także terapię dietetyczną. Zalecenia kliniczne dotyczące choroby Whipple'a ograniczają się do leczenia antybiotykami (leczenie etiotropowe), przyjmując glikokortykosteroidy w celu zmniejszenia stanu zapalnego. Enzymy są również przepisywane w celu poprawy trawienia. Zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi choroby Whipple'a, aktywne leczenie należy kontynuować do całkowitego ustąpienia objawów patologicznych..

Lista antybiotyków

Muszą być bakteriobójcze i dobrze przenikać przez BBB. Zasadniczo są to leki z serii tetracyklin:

  • „Tetracyklina”, „Doksycyklina”, „Tygecyklina”, „Metacyklina”;
  • pochodne penicyliny - „ampicylina”;
  • aminoglikozydy - „streptomycyna”;
  • cefalosporyny.

W przypadku uszkodzenia mózgu, należy zastosować „Rifampicin” i „Levomycetin”, penicylinę ze streptomycyną, a następnie biseptol zgodnie ze schematem. Połączenie antybiotyków z Biseptolem jest bardzo skuteczne.

Leczenie antybiotykami przez co najmniej 2-5 miesięcy. Są okresowo zmieniane, aby wyeliminować uzależnienie. Przez następne 9 miesięcy terapia jest przerywana - (3 dni przyjęcia, 4 dni przerwy i powtórka). Biseptol jest stosowany jako terapia podtrzymująca przez 1-2 lata. Podawanie leków odbywa się wyłącznie pozajelitowo, ponieważ nie będą wchłaniane w jelicie.

W przypadku bólu brzucha wskazane są leki przeciwskurczowe. Aby zmniejszyć perystaltykę, zaleca się imodium lub loperamid.

Za zalecenia kliniczne w chorobie Whipple'a uważa się wspomaganie trawienia preparatami enzymatycznymi z lipazą - „Pangrol”, „Oraza”, „Mezim”, „Festal”, „Panzinorm”, „Creon”, itp. Do usuwania toksyn stosuje się preparaty bizmutu i enterosorbenty. Zabieg musi obejmować GCS. Terapia objawowa prowadzona jest zarówno w celach leczniczych, jak i profilaktycznych - są to witaminy (grupy B, A, E, D, C, K, kwas foliowy), leki zawierające żelazo, terapia infuzyjna.

Przy prawidłowym doborze antybiotyku do końca pierwszego tygodnia zmniejsza się siła objawów jelitowych, temperatura wraca do normy. Zespół stawowy również ustępuje w ciągu miesiąca, poprawiają się objawy oczne i ogólne samopoczucie, pojawia się apetyt. Jednak neurologiczne objawy choroby Whipple'a są tylko łagodzone, ale częściej nie są eliminowane..

Mianowanie „Co-trimoxazol” na 1-2 lata. Dobrze zapobiega objawom neurologicznym..

Nawet przy najlepszym leczeniu nie wyklucza się nawrotów. Terapię prowadzi się do zaniku T. whippeii w biopsjach z dwunastnicy.

Leczenie choroby Whipple'a jest długotrwałe (minimum 2 lata), powinno być monitorowane przez reakcję PCR w trakcie i po terapii.

Kryteria skuteczności leczenia

Bez leczenia choroba Whipple'a postępuje szybko. Bóle stawów i gorączka ustępują po miesiącu antybiotykoterapii, a jelita odbudowują się znacznie wolniej. Na podstawie jego biopsji ocenia się skuteczność leczenia. Zainfekowane makrofagi powinny ostatecznie zniknąć.

Niektórzy badacze sprzeciwiają się częstym biopsjom, uważając, że obecność makrofagów jest możliwa przez wiele lat. W wyniku leczenia kosmki jelita mogą się zregenerować, ale rozszerzenie naczyń krwionośnych i krople tłuszczu utrzymują się długo.

Nie ma całkowitego wyleczenia z choroby Whipple'a. Nawet po 10-20 latach nie wyklucza się nawrotów. Pacjent powinien być leczony w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Specjalna dieta

Pokazano tabelę nr 5. W diecie zawartość tłuszczu należy zmniejszyć do 30 g dziennie, białka - do 150 g. Dozwolone: ​​wczorajszy chleb, kompoty i herbata, zupy warzywne i twarożek niskotłuszczowy, chude mięso, płatki zbożowe, owoce bezkwasowe.

Zabronione: tłuszcze zwierzęce - smalec, tłuste mięso i ryby, szczaw i wypieki, ostre przyprawy, kawa, czekolada i lody, alkohol, smażone potrawy. Przepisać specjalne mieszanki odżywcze do pożywienia i żywienia dożylnego „Albumina” i aminokwasy.

Jakie są przewidywania

Objawy i leczenie choroby Whipple'a determinują całą przyszłą prognozę. Ważną rolę odgrywa stadium choroby i adekwatność terapii. Terapię aktywną należy zastąpić badaniami wspomagającymi i regularnymi. W przypadku późnej diagnozy rokowanie się pogarsza.

Działania zapobiegawcze

Nie ma określonej profilaktyki. Mogą istnieć tylko ogólne zalecenia dotyczące choroby Whipple'a: środki mają na celu zapobieganie nawrotom, dlatego konieczne jest stałe monitorowanie przez gastroenterologa co kwartał, co sześć miesięcy konieczne jest badanie przez specjalistę chorób zakaźnych.

Badanie jelit przeprowadza się regularnie za pomocą endoskopu. W przypadku hipowitaminozy wskazane jest profilaktyczne przyjmowanie multiwitamin z minerałami. Powinieneś także regularnie przyjmować preparaty enzymatyczne..

Choroba Whipple'a

Choroba Whipple'a jest rzadką chorobą jelit o charakterze zakaźnym z różnymi objawami klinicznymi. Po raz pierwszy został opisany przez amerykańskiego patologa George'a H. Whipple'a w 1907 roku, który zauważył w materiale z autopsji wyraźne powiększenie krezkowych węzłów chłonnych w połączeniu z zapaleniem błon surowiczych. Badanie histologiczne jelit i węzłów chłonnych ujawniło liczne złogi lipidowe i dużą liczbę makrofagów zawierających argyrofilowe struktury przypominające pręciki. Autor zasugerował, że choroba polega na naruszeniu metabolizmu tłuszczów, które zaproponował nazwać „lipodystrofią jelitową”.

Choroba Whipple'a
Mikroskopia świetlna błony śluzowej jelita cienkiego: powiększone kosmki infiltrowane przez makrofagi

Zadowolony

  • 1 Etiologia
  • 2 Patogeneza
  • 3 Objawy
  • 4 Diagnostics
  • 5 Leczenie
  • 6 Źródła

Etiologia

George Whipple jako pierwszy odkrył mikroorganizmy podobne do krętka bladego w błonie śluzowej jelita cienkiego. Jednak przez długi czas wielu naukowców kwestionowało zakaźny charakter tej choroby. W 1949 r. Stwierdzono, że biopsje węzłów chłonnych i jelita cienkiego zawierały makrofagi PAS-dodatnie (PAS - periodic acid Schiff) z wtrąceniami podobnymi do produktów rozpadu bakterii. Jako czynniki wywołujące chorobę uznano wiele bakterii wyizolowanych w hodowli z biopsji (maczugowce, mikroorganizmy bruceloidowe, postać L paciorkowców itp.) W 1991 R. Wilson, a następnie w 1992 r. D. Realman, stosując reakcję łańcuchową polimerazy (PCR), wyizolował gram-dodatni pałeczka z materiału zakażonych tkanek pacjenta, zwana Tropheryma whippelii (od greckiego trofeum - pokarm, eryma - bariera).

T. whippeli jest bakterią Gram-dodatnią. Na podstawie podobieństwa 165 rybosomalnych sekwencji RNA ustalono jego związek z promieniowcami z grupy B (rodzina Cellulomonadaceaea). Bakteria ma trójwarstwową ścianę komórkową, pojedynczy okrągły chromosom i niewielki rozmiar genomu. Uważa się, że nie wszystkie mogą być chorobotwórcze, ale ściśle określone szczepy patogenu. Tropheryma whippelii hodowano w pożywce komórkowej ludzkich fagocytów dezaktywowanych przez interleukinę (IL-4, IL-10) i deksametazon.

Patogeneza

Identyfikacja typowych piankowatych makrofagów w obwodowych węzłach chłonnych, wątrobie, płucach, ośrodkowym układzie nerwowym i innych narządach, a także zaangażowanie serca i stawów w proces patologiczny wskazuje na ogólnoustrojowy charakter choroby. W patogenezie choroby Whipple'a, wraz z uogólnieniem infekcji, dużą wagę przywiązuje się do zaburzeń immunologicznych, w szczególności zmian w stosunku subpopulacji regulatorowych limfocytów T, utraty zdolności makrofagów do lizy patogenu itp. Choroba Whipple'a jest często związana z antygenem zgodności tkankowej HLA B27..

Objawy

Choroba Whipple'a dotyka mężczyzn w wieku 40-50 lat, ale nie jest wykluczona w innych kategoriach wiekowych. W szczególności choroba może zadebiutować u dzieci w wieku 3 lat. Choroba atakuje różne narządy i układy.

W obrazie klinicznym choroby dominują objawy złego wchłaniania. W przebiegu choroby wyróżnia się 3 etapy:

  • I - objawy pozajelitowe (gorączka, zapalenie wielostawowe);
  • II - biegunka, utrata masy ciała, niedobór białka, objawy hipowitaminozy, zaburzenia wchłaniania składników odżywczych.
  • III - objawy ogólnoustrojowe (objawy neurologiczne, zapalenie trzustki, zapalenie błon surowiczych)

Możliwe są następujące pozajelitowe objawy choroby Whipple'a:

  • Objawy niewydolności nadnerczy - niskie ciśnienie krwi, pigmentacja skóry, anoreksja, hiponatremia, hipoglikemia.
  • Zmiany skórne - rumień, rumień guzowaty.
  • Uszkodzenie oka - zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie siatkówki, zapalenie rogówki.
  • Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego - włókniste zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, zapalenie wielowarstwowe, zapalenie wieńcowe.
  • Uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego - upośledzenie słuchu, wzroku, ataksja, uszkodzenie nerwów czaszkowych, polineuropatia.

Diagnostyka

Do postawienia diagnozy konieczne jest badanie morfologiczne biopsji błony śluzowej górnych odcinków jelita cienkiego.

Leczenie

Leczenie powinno obejmować antybiotyki bakteriobójcze, które dobrze przenikają przez barierę krew-mózg, takie jak tetracyklina lub jej analogi doksycyklina, metacyklina, tygecyklina przez 2-5 miesięcy. Następnie w celu utrzymania remisji należy przejść na terapię przerywaną (do 9 miesięcy) z przyjmowaniem leku co drugi dzień lub 3 dni w tygodniu z 4-dniową przerwą.

Trimetoprim-sulfametoksazol (Biseptol, Co-trimoxazol) jest również stosowany w leczeniu choroby Whipple'a.

W przypadku zmian mózgowych zalecany jest następujący schemat leczenia: 1,2 miliona U benzylopenicyliny (penicylina G) i 1 g streptomycyny pozajelitowo dziennie przez 2 tygodnie, a następnie wyznaczenie ko-trimoksazolu (trimetoprim - 160 mg i sulfametoksazol - 800 mg) dwa razy dziennie na 1-2 lata przed ujemnym wynikiem PCR i zniknięciem T. whipplii w biopsjach z dwunastnicy.

Długotrwała, trwająca 1-2 lata, terapia podtrzymująca kotrimoksazolem jest uważana za najbardziej skuteczną pod względem zapobiegania objawom neurologicznym.

Jako terapię wspomagającą rozważa się podanie kortykosteroidów 30-40 mg / dobę, a następnie stopniowe zmniejszanie dawki, korygowanie zaburzeń metabolicznych i wodno-elektrolitowych oraz uzupełnianie niedoborów witamin.

Choroba Whipple'a

Choroba Whipple'a lub lipodystrofia jelit jest ogólnoustrojową chorobą o charakterze zakaźnym, charakteryzującą się uszkodzeniami jelita cienkiego z typowym naciekiem błony śluzowej jelita przez „spienione makrofagi”, Gram-dodatnie ciałka Bacillus. Występuje w nim także kumulacja lipidów, rozszerzenie naczyń limfatycznych i rozwój zespołu złego wchłaniania. Choroba Whipple'a rozwija się głównie u mężczyzn (30: 1) w wieku 30-50 lat. Według różnych badań rocznie na świecie rejestruje się około 30 przypadków choroby..

Etiologia choroby Whipple'a

Po raz pierwszy chorobę Whipple'a opisał w 1907 roku patolog J. Whipple, który podczas sekcji zwłok stwierdził wzrost liczby węzłów chłonnych krezki z zapaleniem wielowarstwowym. Bakteryjny charakter choroby potwierdzono dopiero w 1992 roku. Tropheryna whipelii, Gram-dodatnie promieniowce, zostały zidentyfikowane za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy. Promieniowce znajdują się w aktywnym stadium choroby na błonach śluzowych jelita cienkiego. Obecnie przyjmuje się, że główną przyczyną rozwoju choroby jest naruszenie funkcjonowania układu odpornościowego różnego pochodzenia. Faza aktywna choroby charakteryzuje się lokalizacją bakterii w mikrofagach, co wskazuje na utratę ich zdolności do lizy drobnoustrojów. Wraz z rozwojem choroby Whipple'a następuje zmniejszona produkcja przeciwciał przeciwko patogenowi w organizmie lub jego całkowity brak. Niedobór komórkowej odpowiedzi immunologicznej staje się bardziej wyraźny.

Pomimo faktu, że zidentyfikowano czynnik sprawczy choroby, przyczyny rozwoju choroby Whipple'a są nadal niejasne. Naukowcy nie wykluczają predyspozycji genetycznych. Znaczne zanieczyszczenie patogenem ścieków i gleby nie prowadzi do masowej infekcji. Jak dotąd nie zgłoszono ani jednego przypadku przeniesienia choroby Whipple'a z człowieka na człowieka. Naukowcy uważają, że nie wszystkie szczepy patogenu mogą wywołać chorobę Whipple'a i jej charakterystyczne zmiany patologiczne..

Odpowiedzią organizmu na wprowadzenie czynnika wywołującego chorobę Whipple'a są patologiczne zmiany w narządach i ich układach. Tak więc w przypadku choroby Whipple'a najpierw zaatakowane jest jelito cienkie. Ze względu na rozprzestrzenianie się patogenu Tropheryna whipelii u większości pacjentów dochodzi do uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego, ośrodkowego układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego, układu oskrzelowo-płucnego.

Szczególne znaczenie w rozwoju choroby Whipple'a ma porażka jelita cienkiego i miejscowego układu limfatycznego. Błona śluzowa jelita jest naciekana mikrofagami. Występuje rozszerzenie naczyń limfatycznych, nagromadzenie tłuszczu w przestrzeni międzykomórkowej błony śluzowej jelita cienkiego.

Zaburzenia strukturalne jelit prowadzą do rozwoju złego wchłaniania, co utrudnia transport składników odżywczych.

Etapy choroby. Objawy choroby Whipple'a

Podczas choroby Whipple'a wyróżnia się trzy etapy:

  • Pierwszy etap, charakteryzujący się manifestacją objawów pozajelitowych. Na tym etapie choroby głównymi objawami są zapalenie wielostawowe, gorączka niewiadomego pochodzenia, bóle mięśni, kaszel z wydzielaniem plwociny. Pierwszy etap choroby może trwać od 3 do 8 lat;
  • Drugi etap choroby charakteryzuje się objawami objawów żołądkowo-jelitowych. Główne objawy choroby Whipple'a w drugim stadium to przewlekła biegunka z obfitymi stolcami do 10 razy dziennie, bóle brzucha, bolesne odczucia przy badaniu palpacyjnym (można wykryć powiększone węzły chłonne), zmniejszony apetyt, utrata masy ciała, zanik mięśni i osłabienie mięśni. Najpoważniejsze zmiany w chorobie Whipple'a to zaburzenia metabolizmu tłuszczów i węglowodanów, polipowitaminoza, hipokalcemia, rozwój ciężkiego zespołu złego wchłaniania;
  • Trzeci etap choroby Whipple'a charakteryzuje się rozwojem objawów pozagołądkowo-jelitowych, objawów ogólnoustrojowych. Trzeci etap choroby charakteryzuje się dysfunkcją nadnerczy (niskie ciśnienie krwi, nudności, wymioty, anoreksja, pigmentacja skóry), objawami uszkodzenia OUN (zaburzenia słuchu i wzroku, uszkodzenie nerwów czaszkowych), uszkodzeniem układu sercowo-naczyniowego (zapalenie wsierdzia, osierdzia, mięśnia sercowego), zmiany skórne.

Diagnoza choroby Whipple'a

Różnorodność zmian klinicznych w chorym organizmie utrudnia rozpoznanie choroby Whipple'a. Główną metodą diagnostyczną jest analiza biopsji (wyciętej ściany błony śluzowej jelita górnego), obserwacja zmian morfologicznych jelita podczas endoskopii. Najdokładniejszą metodą jest diagnostyka PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy), która pozwala określić czynnik wywołujący chorobę Whipple'a zarówno w materiale biopsyjnym, jak i na innych podłożach biologicznych..

Leczenie choroby Whipple'a

Przez długi czas wierzono, że choroba Whipple'a była śmiertelna. Stosowanie intensywnej antybiotykoterapii poprawia rokowanie. W leczeniu choroby Whipple'a stosuje się różne antybiotyki. Najskuteczniejsze z nich to leki z serii tetracyklin. Dawkowanie i czas leczenia ustalane są na podstawie badań histologicznych w każdym przypadku indywidualnie..

W ciężkich postaciach choroby pacjenci często wymagają dodatkowego leczenia objawowego..

Aby wyeliminować objawy złego wchłaniania, pacjentowi przepisuje się specjalną dietę wzbogaconą białkami zwierzęcymi o ograniczonej zawartości tłuszczu (do 30 g dziennie). Aby wyeliminować objawy biegunki i dyskomfortu w jamie brzusznej, pacjentom przepisuje się leki przeciwskurczowe, które spowalniają perystaltykę jelit.

Skuteczność zastosowanej terapii ocenia się przeprowadzając powtórne badanie histologiczne biopsji. Głównym objawem skuteczności leczenia jest spadek liczby makrofagów w badanej próbce lub ich całkowity brak. Objawy choroby Whipple'a mogą trwać nieco dłużej ze względu na skalę uszkodzeń narządów.

Informacje są uogólnione i podane wyłącznie w celach informacyjnych. Przy pierwszych oznakach choroby skontaktuj się z lekarzem. Samoleczenie jest niebezpieczne dla zdrowia!

Choroba Whipple'a

Choroba Whipple'a jest rzadką chorobą, która atakuje jelito cienkie i pobliskie narządy wewnętrzne. Jeśli patologia nie zostanie zidentyfikowana na początkowym etapie rozwoju, a leczenie nie zostanie rozpoczęte w odpowiednim czasie, rokowanie choroby będzie niekorzystne. Choroba Whipple'a rozwija się głównie u mężczyzn po pięćdziesiątce. Patologię można rozpoznać u bardzo młodych ludzi..

Etiologia

Do tej pory naukowcy spekulują, że bakteria Tropheryma whipplei powoduje chorobę Whipple'a. Patogeneza polega na tym, że bakterie wchodzą do komórek odpornościowych makrofagów, gromadzą się tam i rozmnażają.

Z biegiem czasu dotknięte makrofagi gromadzą się w wyściółce jelita cienkiego. Zmniejsza się procent wchłanianych we krwi składników odżywczych, które odkładają się na błonie śluzowej jelita cienkiego, tworząc krople tłuszczowe - nazywa się to lipodystrofią. Jeszcze bardziej pogarsza się wchłanianie. Następnie proces ten rozprzestrzenia się po organizmie wraz z przepływem limfy, wpływając na inne narządy wewnętrzne.

U niektórych pacjentów patologia może jednocześnie wpływać na jelito cienkie i narządy wewnętrzne. Oprócz głównej przyczyny rozwoju choroby istnieją również czynniki ryzyka, które wpływają na początek choroby:

  • należący do płci męskiej;
  • wiek osoby wynosi od 40 do 60 lat - w niektórych przypadkach choroba jest wykrywana u dzieci w wieku trzech lat;
  • biała populacja Europy i Ameryki Północnej;
  • działalność rolnicza;
  • praca na zewnątrz;
  • regularny kontakt ze ściekami.

Obecnie nie są znane żadne inne wiarygodne czynniki powodujące tę chorobę..

Objawy

Choroba Whipple'a rozwija się w trzech kolejnych etapach, które wykazują określone objawy kliniczne.

Etap manifestacji pozajelitowych ma następujące objawy:

  • gorączka ze wzrostem temperatury do 38 °, czasami wyższa;
  • ból stawów o charakterze przejściowym;
  • obrzęk stawów z zaczerwienieniem skóry;
  • ból w mięśniach;
  • dreszcze;
  • bezbolesne zapalenie węzłów chłonnych.

Faza, w której dochodzi do upośledzenia wchłaniania składników odżywczych do jelit, jest oznaką wystąpienia problemów metabolicznych. Przejawia się to następującymi objawami:

  • biegunka, w której proces wypróżniania odbywa się do 10 razy dziennie - kał jest spieniony i zawiera dużą ilość tłuszczu;
  • pojawienie się smolistych stolców - z powodu braku witaminy K w organizmie proces krzepnięcia krwi zostaje zakłócony i pojawia się krwawienie;
  • bębnica;
  • skurczowy ból w okolicy pępka;
  • drastyczna utrata wagi;
  • szybka męczliwość;
  • zmniejszona wydajność;
  • oznaki braku witamin w organizmie;
  • nudności;
  • odmowa jedzenia.

Etap manifestacji wielonarządowych charakteryzuje się rozwojem różnych patologii. Objawy zależą od obszaru zmiany..

Naruszenia dotyczące dobrego samopoczucia osoby mogą być następujące:

  • uszkodzenie mięśnia sercowego i zastawek;
  • zaburzenia neurologiczne;
  • procesy zapalne gałek ocznych;
  • rozwój zapalenia tchawicy i oskrzeli lub zapalenia opłucnej - objawiający się dusznością i przedłużającym się kaszlem;
  • rozwój demencji;
  • słaby sen;
  • upośledzenie pamięci;
  • krwotok pod skórą;
  • obniżenie ciśnienia krwi;
  • pojawienie się szaro-brązowych plam na skórze.

Zwykle objawy choroby Whipple'a utrzymują się przez kilka lat. U niektórych pacjentów objawy takie jak ból stawów i nagła utrata masy ciała pojawiają się na ponad rok przed wystąpieniem objawów żołądkowo-jelitowych..

Diagnostyka

Podczas diagnozy choroby Whipple'a lekarz przeprowadza wywiad z pacjentem, bo na podstawie konsekwentnie manifestowanych objawów można postawić wstępną diagnozę.

Aby potwierdzić chorobę Whipple'a, przypisuje się diagnozę następującego planu:

  • hemogram - pomoże zidentyfikować anemię, wzrost liczby płytek krwi i leukocytów;
  • chemia krwi;
  • badanie laboratoryjne kału;
  • badanie endoskopowe - ujawnia zaczerwienienie, obrzęk błony śluzowej jelita cienkiego, w trakcie zabiegu pobierana jest tkanka do biopsji;
  • kontrast rentgenowski z barem;
  • badania sprzętowe - USG, MRI, CT, które ujawnią powiększone węzły chłonne, zmiany na powierzchni błony śluzowej;
  • molekularna metoda genetyczna (PCR).

W razie potrzeby lekarz może rozszerzyć listę procedur diagnostycznych i wyznaczyć konsultację z innymi wąskimi specjalistami.

Leczenie

Po postawieniu diagnozy rozpoczyna się kompleksowa terapia patologii. Ten proces jest dość długi, więc musisz uzbroić się w cierpliwość. Jeśli przeprowadzasz krótkoterminowe działania terapeutyczne, na przykład losowe przyjmowanie leków, możesz tylko pogorszyć sytuację. Ponadto takie podejście może prowadzić do nawrotów..

Główne zabiegi są następujące:

  • przestrzegać określonej diety, która zawiera dużo produktów białkowych i mało tłuszczu - pacjentowi zaleca się spożywanie chudego mięsa i ryb, białka jaja, nabiału, soi, gryki i płatków owsianych, przydadzą się owoce morza (jeśli dana osoba ma zbyt niską wagę, zaleca się spożywanie sztucznych mieszanek, które można kupić w aptece, w szczególnie ciężkich przypadkach przeprowadza się dożylne podawanie specjalnych roztworów);
  • długi cykl przyjmowania antybiotyków;
  • leki przeciwbakteryjne;
  • środki hormonalne;
  • przyjmowanie kompleksów witaminowo-mineralnych.

Jeśli metoda terapii zostanie wybrana prawidłowo, temperatura spadnie, a częstotliwość wypróżnień w ciągu siedmiu dni. Ból stawów będzie obecny przez kolejny miesiąc. Pacjent musi zostać przyjęty do szpitala w celu zagwarantowania mu opieki wykwalifikowanych lekarzy. Aby dokładnie określić wynik leczenia, lekarze przepisują drugą diagnozę.

Możliwe komplikacje

Choroba Whipple'a prowadzi do znacznej utraty wagi, osłabienia, bólu stawów i chronicznego zmęczenia. Jeśli proces rozwoju choroby jest ostry, możliwa jest nawet śmierć..

Przypadki choroby są dość rzadkie, ale odnotowuje się zgony, ponieważ pacjent późno zwraca się do lekarza, w wyniku czego terapia rozpoczyna się przedwcześnie. Choroba w tym przypadku obejmuje ośrodkowy układ nerwowy i takie zmiany mogą być nieodwracalne..

Prognoza

Kiedy choroba Whipple'a wykazuje objawy i natychmiast rozpoczyna się leczenie, rokowanie jest korzystne. Dotyczy to terapii hormonalnej, antybiotykowej i prawidłowego odżywiania. Jeśli nie ma leczenia, a choroba postępuje gwałtownie, śmierć jest nieunikniona..

Zapobieganie

Możesz uniknąć rozwoju choroby, jeśli zaczniesz terapię na czas. Konieczne jest terminowe leczenie innych chorób przewodu żołądkowo-jelitowego. Te pytania należy skierować do gastroenterologa..

Osoba potrzebuje pomocy reumatologa w przypadku bólu stawów. Dodatkowo, jeśli masz dolegliwości związane z jelitami, może być konieczna konsultacja z neurologiem, kardiologiem, pulmonologiem, dermatologiem, okulistą. Musisz przestrzegać zaleceń dietetyka.