Dysfunkcjonalne zaburzenia dróg żółciowych

Odżywianie

Centralny Instytut Badawczy Gastroenterologii, Moskwa

Definicja
Dysfunkcjonalne zaburzenia dróg żółciowych (DRBT) - zespół objawów klinicznych, które powstały w wyniku dysfunkcji motoryczno-tonicznej pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych i ich zwieraczy. Termin „dysfunkcyjne zaburzenia dróg żółciowych” przyjęto zgodnie z najnowszą klasyfikacją międzynarodową zamiast wcześniej używanego terminu „choroby czynnościowe dróg żółciowych”.

Budowa i fizjologia dróg żółciowych
Drogi żółciowe to układ żółciowy, na który składają się: wspólny przewód wątrobowy utworzony u zbiegu prawego i lewego przewodu wątrobowego, woreczek żółciowy ze zwieraczem Lutkensa, przewód żółciowy wspólny zaczynający się od połączenia przewodów wątrobowych i torbielowatych oraz ampułka żółciowo-trzustkowa ze zwieraczem Oddiego.
Należy zaznaczyć, że w odróżnieniu od innych narządów układu pokarmowego (żołądka, trzustki) powstawanie żółci w wątrobie jest procesem ciągłym. Jednak jego wejście do jelita zwykle następuje tylko podczas procesu trawienia. Zapewnia to rezerwuarowa funkcja pęcherzyka żółciowego i jego rytmiczne skurcze z następczym rozluźnieniem zwieraczy Lutkensa i Oddiego. Rozluźnieniu pęcherzyka żółciowego towarzyszy zamknięcie zwieracza Oddiego.
Z każdym posiłkiem woreczek żółciowy kurczy się 1 do 2 razy. W tym samym czasie żółć dostaje się do jelit, gdzie bierze udział w trawieniu. Woreczek żółciowy na czczo zawiera 30 - 80 ml żółci, ale przy stagnacji jej ilość może się zwiększyć. U kobiet woreczek żółciowy w stanie spoczynku funkcjonalnego ma nieco większą objętość niż u mężczyzn, ale kurczy się szybciej. Wraz z wiekiem zmniejsza się kurczliwość pęcherzyka żółciowego.
Przywspółczulne i współczulne podziały autonomicznego układu nerwowego (ANS), a także układ hormonalny, biorą udział w regulacji aktywności ruchowej układu żółciowego, zapewniając zsynchronizowaną sekwencję skurczu i rozluźnienia pęcherzyka żółciowego i aparatu zwieracza..
Umiarkowane podrażnienie nerwu błędnego (przywspółczulnej części ANS) powoduje skoordynowaną aktywność pęcherzyka żółciowego i zwieraczy, a silne podrażnienie powoduje skurcze spastyczne z opóźnionym ewakuacją żółci. Podrażnienie nerwu współczulnego pomaga rozluźnić pęcherzyk żółciowy.
Na ruchliwość pęcherzyka żółciowego i jego koordynację z pracą aparatu zwieraczowego w większym stopniu wpływają czynniki hormonalne niż bodźce nerwowe. Wśród hormonów żołądkowo-jelitowych wiodącą rolę odgrywa cholecystokinina-pankreozymina (CCK-PZ), która powstaje w dwunastnicy. CCK-PZ powoduje skurcz pęcherzyka żółciowego i pomaga rozluźnić zwieracz Oddiego. U zdrowej osoby CCK-PZ zmniejsza objętość pęcherzyka żółciowego o 30-80% (pokarm o dużej zawartości tłuszczu zmniejsza objętość pęcherzyka nawet o 80%).
Zaburzenia synchroniczności w pracy pęcherzyka żółciowego i aparatu zwieracza leżą u podstaw DRBT i są przyczyną powstawania objawów klinicznych..

Etiologia i patogeneza
W zależności od przyczyny DRBT dzieli się na pierwotne i wtórne. Pierwotne dysfunkcje pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego, występujące samodzielnie, są stosunkowo rzadkie i wynoszą średnio 10–15%. Jednocześnie zmniejszenie funkcji kurczliwości pęcherzyka żółciowego może wiązać się ze spadkiem masy mięśniowej i zmniejszeniem wrażliwości aparatu receptorowego na stymulację neurohumoralną..
Znacznie częściej DRBT są współistniejącymi objawami innych chorób układu pokarmowego - wątroby (zapalenie wątroby i marskość wątroby), trzustki, żołądka i dwunastnicy, jelit; można zaobserwować przy zmianach hormonalnych - z zespołem napięcia przedmiesiączkowego, ciążą, cukrzycą. DRBT są również jednym z podstawowych czynników biorących udział w powstawaniu litogenezy dróg żółciowych..
Wiodącą rolę w powstawaniu DRBT odgrywają czynniki psycho-emocjonalne - przeciążenie psycho-emocjonalne, sytuacje stresowe. Dysfunkcja pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego może być przejawem ogólnej nerwicy..
Wpływ czynników psychogennych na czynność pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych realizowany jest przy udziale formacji korowych i podkorowych z ośrodkami nerwowymi rdzenia przedłużonego, podwzgórza, a także układu hormonalnego. Naruszenie produkcji CCK-PZ i innych neuropeptydów (sekretyny, motyliny, gastryny), niedostateczna produkcja tarczycy, oksytocyny, kortykosteroidów i hormonów płciowych prowadzi do zmiany napięcia pęcherzyka żółciowego i zwieraczy dróg żółciowych.
Różne zabiegi chirurgiczne (cholecystektomia, wagotomia, resekcja żołądka) prowadzą do znacznych dysfunkcji dróg żółciowych.
Po cholecystektomii u 70-80% pacjentów dochodzi do niewydolności zwieracza Oddiego z ciągłym przepływem żółci do światła dwunastnicy, rzadziej obserwuje się jej skurcz.
Po wagotomii w pierwszych sześciu miesiącach stwierdza się wyraźne niedociśnienie dróg żółciowych, woreczka żółciowego i zwieracza Oddiego. Resekcja żołądka z wyłączeniem części żołądka i dwunastnicy z czynności trawienia powoduje zaburzenia wydzielnicze i motoryczno-ewakuacyjne na skutek zmniejszenia produkcji hormonów, w tym CCK-PZ.
W zależności od lokalizacji zaburzeń DRBT wyróżnia się dysfunkcję pęcherzyka żółciowego i dysfunkcję zwieracza Oddiego. W zależności od stanu funkcjonalnego - hiper- lub niedoczynność.

Obrazek. Struktura dróg żółciowych

Klinika
DRBT występuje głównie u młodych kobiet o psychice niestabilnej emocjonalnie.
Objawy kliniczne obejmują objawy miejscowe i ogólne. Wtórne dysfunkcje pęcherzyka żółciowego lub zwieracza Oddiego również mają objawy choroby podstawowej.
W przypadku hiperkinetycznej postaci dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i / lub nadciśnieniowej postaci dysfunkcji zwieracza Oddiego okresowo pojawiają się bóle kolkowe w prawym podżebrzu promieniującym do pleców, pod prawą łopatką i prawym ramieniem, nasilane przez głęboki wdech. Bóle mają charakter krótkotrwały i zwykle pojawiają się po błędnej diecie, przyjmowaniu zimnych napojów, aktywności fizycznej, sytuacjach stresowych, czasem w nocy. Ogólne objawy obejmują niedowagę, drażliwość, zwiększone zmęczenie, pocenie się, bóle głowy, tachykardię..
Przy dysfunkcji hipokinetycznej i hipotonicznej dróg żółciowych występują tępe bóle w prawym podżebrzu, uczucie ucisku, wzdęcia, pogarszane przez zginanie tułowia. Typowe objawy to nudności, gorycz w jamie ustnej, wzdęcia, zaparcia, nadwaga.

Leczenie
W większości przypadków pacjenci z DRBT są leczeni ambulatoryjnie. W przypadku zaburzeń nerwicowych, środków uspokajających lub tonizujących stosuje się leki normalizujące sen.

Dieta
1. Ogólne zalecenia:

  • dieta - częste przyjmowanie niewielkich ilości pokarmu (5 - 6 posiłków dziennie), co przyczynia się do regularnego opróżniania układu woreczka żółciowego i przewodów;
  • napoje alkoholowe, woda gazowana, wędzone, tłuste i smażone potrawy oraz przyprawy są wykluczone z diety, ponieważ mogą powodować skurcz zwieracza Oddiego.

2. Uwzględnia się wpływ poszczególnych składników odżywczych na normalizację funkcji motorycznych pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych:

  • przy dysfunkcji typu hiperkinetycznego produkty stymulujące skurcze pęcherzyka żółciowego są ograniczone - tłuszcze zwierzęce, oleje roślinne, bogate mięso, ryby, buliony grzybowe;
  • z niedociśnieniem pęcherzyka żółciowego przepisywany jest olej roślinny (jedna łyżeczka 2-3 razy dziennie pół godziny przed posiłkiem przez 2-3 tygodnie). Bran ma wyraźny wpływ na ruchliwość dróg żółciowych. Pacjenci zwykle dobrze znoszą słabe buliony mięsne, zupę rybną, śmietanę, śmietanę, jajka na miękko. Aby zapobiec zaparciom, polecane są również potrawy promujące wypróżnienia: marchew, dynia, cukinia, zioła, arbuzy, melony, suszone śliwki, suszone morele, pomarańcze, gruszki, miód.

Farmakoterapia
Wraz ze wzrostem napięcia zwieraczy dróg żółciowych stosuje się leki przeciwskurczowe: nieselektywne (metacyna, platyfilina, baralgin) i selektywni antagoniści M1-antycholinergiczni (gastrocepina), miotropowe leki przeciwskurczowe drotaweryna (no-spa), bencyclan (halidor), mebeverin (metalimeverin) ), trimebutyna (debridate), gimekromon (odeston).
W przypadku dysfunkcji pęcherzyka żółciowego spowodowanej dyskinezą hipomotoryczną przez 10-14 dni stosuje się leki prokinetyczne w celu zwiększenia funkcji skurczowej: ciprazyd, domperidon lub metoklopramid. Jako środki cholecystokinetyczne stosuje się roztwór siarczanu magnezu lub roztwór sorbitolu.
Warunkiem skutecznego leczenia wtórnej DRBT jest stosowanie leków wpływających na etiologię choroby. W DRBT wywołanym przewlekłą chorobą wątroby skuteczne jest stosowanie leków wpływających zarówno na drogi żółciowe, jak i na samą wątrobę.
W związku z tym na uwagę zasługuje lek „Gepabene” - złożony preparat ziołowy, składający się z ekstraktu dymu aptecznego i ekstraktu z owoców ostropestu plamistego.
Ekstrakt dymu aptecznego zawierający alkaloid fumarynę działa żółciopędnie, normalizuje przepływ wydzielanej żółci, zmniejsza napięcie zwieracza Oddiego.
Ekstrakt z owoców ostropestu plamistego zawiera sylimarynę - grupę związków flawoidowych, w tym izomery: sylibininę, sylidianinę i sylichrystynę. Sylimaryna działa hepatoprotekcyjnie: wiąże wolne rodniki w tkance wątroby, działa antyoksydacyjnie stabilizująco na błonę, stymuluje syntezę białek, wspomaga regenerację hepatocytów, normalizując tym samym pracę wątroby w różnych ostrych i przewlekłych chorobach wątroby oraz zaburzeniach czynnościowych dróg żółciowych.
Hepaben wskazany jest zarówno przy pierwotnej dysfunkcji aparatu zwieracza i pęcherzyka żółciowego, jak i przy zaburzeniach czynnościowych towarzyszących patologii wątroby - stłuszczeniu wątroby, przewlekłym zapaleniu i marskości wątroby, a także w zespole pocholecystektomii.
Gepabene przyjmuje się po posiłkach 1 kapsułkę 3 razy dziennie. Dawkę można zwiększyć do 6 kapsułek dziennie (2 kapsułki 3 razy dziennie).

Dysfunkcja dróg żółciowych, co to jest

Dieta na zaburzenia dróg żółciowych

W przypadku dyskinezy dróg żółciowych kluczem do skutecznego leczenia jest przestrzeganie prawidłowej diety. Dla wszystkich wariantów dysfunkcji zalecana jest dieta numer 5, ale niektóre pokarmy należy wykluczyć w przypadku wariantu nadciśnieniowo-hiperkinetycznego choroby, a przydadzą się również w wariancie hipotoniczno-hipokinetycznym i odwrotnie.

Przeciwwskazane w jakiejkolwiek formie:

  • ostry, tłusty;
  • konserwy, wędliny;
  • cebula, czosnek, rzodkiewka;
  • mleko;
  • napój gazowany;
  • wyroby cukiernicze, pieczywo;
  • marynaty;
  • przyprawy;
  • alkohol.

W wariancie hipotoniczno-hipokinetycznym przydatne są produkty, które stymulują tworzenie żółci i odpływ żółci:

  • jajka;
  • kwaśna śmietana;
  • Chleb żytni;
  • warzywa i masło;
  • warzywa;
  • owoce.

W wariancie hiperkinetyczno-nadciśnieniowym przydatne są pokarmy zawierające dużo magnezu:

  • suszone morele;
  • gryka;
  • orzechy.

Jedz dobrze

W przypadku dysfunkcji dróg żółciowych jednym z najważniejszych aspektów jest prawidłowe, zbilansowane menu, które jest wystarczające pod względem kaloryczności i wartości odżywczych. Dieta jest tworzona z uwzględnieniem tego, jakie zaburzenia w przewodzie pokarmowym są uciążliwe. Osoba przestrzegająca programu opracowanego przez dietetyka znacznie szybciej dochodzi do siebie, a jakość życia poprawia się już w pierwszych dniach po rozpoczęciu nowego schematu przyjmowania pokarmu.

W przypadku dysfunkcji dróg żółciowych alkohol i gazowane są surowo zabronione. Zakaz obejmuje produkty wędzone, smażone, a także te z dużą zawartością tłuszczu zwierzęcego. Nie możesz użyć ostrego. Będziemy musieli wykluczyć z diety wszystkie przyprawy, ponieważ takie produkty z dużym prawdopodobieństwem wywołują skurcze zwieraczy..

Metody leczenia

W zdecydowanej większości przypadków patologie dróg żółciowych leczy się z powodzeniem techniką zachowawczą z zastosowaniem leków. Najczęściej takim chorobom towarzyszy dodanie infekcji bakteryjnej, gdy wymagane jest stosowanie leków przeciwbakteryjnych. Ponadto, aby poprawić funkcjonowanie dróg żółciowych, przepisywane są leki żółciopędne, które przyczyniają się do terminowego uwalniania żółci na zewnątrz..

Pokarm dietetyczny odgrywa ważną rolę w rozwoju wszelkich postaci chorób dróg żółciowych. Tabela dietetyczna nr 5 jest szczególnie skuteczna, ponieważ wymaga posiłku lekkostrawnego i zawiera optymalny stosunek składników białkowych i węglowodanowych..

Leczenie dyskinezy dróg żółciowych to:

  • przepisywanie leków;
  • przestrzeganie odpowiedniej diety;
  • fizjoterapia; ziołolecznictwo; interwencja chirurgiczna.

Właściwy dobór leków na zaburzenia dróg żółciowych jest bardzo ważny, gdyż pomyłka prowadzi do zaostrzenia objawów.

W przypadku postaci nadciśnieniowo-hiperkinetycznej pacjentom przepisuje się prokinetykę:

  • metoklopramid;
  • itoprid i inne.

Często przepisywane są ogólne toniki:

  • eleutherococcus;
  • żeń-szeń;
  • trawa cytrynowa;
  • Leuzea i inni.

Choleretyki pomogą poprawić stan - leki stymulujące produkcję żółci przez wątrobę:

  • flamin;
  • holosy;
  • hepaben;
  • allochol i inne.

Aby stymulować wydzielanie żółci, przepisuje się cholekinetykę:

  • magnezja;
  • sorbitol;
  • berberyna i inne.

W przypadku dowolnej postaci choroby można przepisać leki przeciwdepresyjne:

  • amitryptylina;
  • atarax;
  • melipramina i inne.

Środki uspokajające pomogą złagodzić stres:

  • grandaxin;
  • rudotel itp..

Rodzaje DWP

Istnieją dwie główne formy dyskinez dróg żółciowych:

  • nadciśnieniowo-hipokinetyczne;
  • hipotoniczno-hipokinetyczny.

Formy mieszane są rzadkie.

Postać nadciśnieniowa wskazuje na zwiększony ton zwieraczy, które regulują ruch żółci. Najczęściej dochodzi do zaburzeń w funkcjonowaniu zwieracza Oddiego, który oddziela drogi żółciowe od dwunastnicy.

Typ hipotoniczny występuje z powodu obniżonego napięcia zwieraczy.

W przypadku postaci hiperkinetycznej następuje aktywne oddzielanie żółci i jej szybkie uwalnianie z pęcherzyka żółciowego

W postaci hipokinetycznej obserwuje się powolny przepływ żółci i powolne uwalnianie.

W przypadku typu nadciśnieniowo-hipokinetycznego występują ostre bóle skurczowe, które występują najczęściej po jedzeniu. Oddaj się ciepło i przyjmuj środki przeciwskurczowe. Często ból promieniuje do prawego łopatki i barku.

Z bólem hipotoniczno-hipokinetycznym, ciągnącym, tępym, często mijającym prawie natychmiast po jedzeniu. Mijają również podczas przyjmowania leków żółciopędnych i preparatów ziołowych, które łagodzą skurcze..

Rozpoznanie dysfunkcji dróg żółciowych w poliklinice i ich korekta

A.A. Ilchenko
Centralny Instytut Badawczy Gastroenterologii, Moskwa

Znaczenie kliniczne zaburzeń czynnościowych dróg żółciowych.

Z klinicznego punktu widzenia szczególne znaczenie mają dysfunkcje dróg żółciowych (ChAD), ponieważ przedwczesna diagnoza lub niewystarczająca korekta prowadzi do powstania i progresji wielu chorób organicznych. Na przykład wioska Oddi reguluje przepływ żółci i soku trzustkowego do dwunastnicy, zapobiega cofaniu się treści jelitowej do przewodów żółciowych i trzustkowych. Ten zwieracz utrzymuje ciśnienie w układzie żółciowym, aby wypełnić pęcherzyk żółciowy. Jeśli c. Oddiego stwarza warunki do powstania procesu zapalnego w drogach żółciowych, który ostatecznie może wymagać zastosowania leczenia chirurgicznego.

DB są jednym z obligatoryjnych czynników biorących udział w powstawaniu litogenezy dróg żółciowych, zwłaszcza w jej początkowej fazie. Dlatego wykrycie osadu żółciowego w pęcherzyku żółciowym jest jednym z pośrednich objawów obecności zaburzeń czynnościowych dróg żółciowych..

Biorąc pod uwagę fakt, że proces powstawania żółci jest ciągły (dzienne natężenie przepływu żółci wynosi średnio 500-1200 ml), a dopływ żółci do dwunastnicy następuje tylko podczas posiłku, staje się oczywiste znaczenie skoordynowanych działań pęcherzyka żółciowego pełniącego funkcję rezerwuarową oraz aparatu zwieracza drogi żółciowe, zapewniające terminowy i wymaganą ilość żółci napływającej do jelit.

Zakłóceniu skoordynowanej pracy pęcherzyka żółciowego i aparatu zwieraczowego dróg żółciowych może towarzyszyć zmiana normalnego przepływu żółci w drogach żółciowych. Dysfunkcja S. Oddiego i refluksu żółciowo-trzustkowego leżą u podstaw rozwoju zapalenia trzustki żółciowej i refluksu trzustkowo-żółciowego - enzymatycznego zapalenia pęcherzyka żółciowego, a według najnowszych danych i raka pęcherzyka żółciowego.

Brak koordynacji pracy pęcherzyka żółciowego i aparatu zwieraczowego dróg żółciowych (SABT) jest jedną z przyczyn powstawania niewydolności dróg żółciowych, gdyż upośledzony odpływ żółci spowodowany zaburzeniami czynnościowymi dróg żółciowych (PNBT) prowadzi do przedwczesnego i niewystarczającego przepływu żółci do dwunastnicy.

Biorąc pod uwagę fizjologiczne znaczenie żółci, której głównym jest udział w lipolizie, niewystarczające spożycie żółci prowadzi do zaburzeń trawienia. Ponadto żółć ma silne właściwości bakteriobójcze, dlatego zewnątrzwydzielnicza niewydolność wątroby w połączeniu z dysfunkcją Oddiego może przyczyniać się do rozwoju przerostu bakterii w jelicie cienkim, co również pogarsza procesy trawienne.

W związku z tym wczesna diagnostyka i odpowiednia terapia PNBT są ważnym zadaniem klinicznym lekarza polikliniki..

Klinika

Zaburzenia czynnościowe pęcherzyka żółciowego i SABT charakteryzują się spontanicznością i różnorodnością objawów klinicznych, czasem trwania przebiegu, złożonością diagnozy, co ostatecznie decyduje o dużej rotacji pacjentów do opieki medycznej. Jednocześnie długie i bezskuteczne poszukiwanie choroby somatycznej lub neurologicznej przyczynia się do powstania hipochondrii, zaburzeń depresyjnych oraz pogarsza zły stan zdrowia pacjenta. Późna diagnoza i nieodpowiednia terapia mogą znacząco pogorszyć jakość życia takich pacjentów, wyrobić u pacjentów stabilną opinię o obecności ciężkiej i nieuleczalnej choroby, zmusić do długotrwałego stosowania diety.

Długotrwały zespół bólowy, który systematycznie przynosi pacjentowi cierpienie, może powodować zaburzenia depresyjne. Depresja łącząca się z bólem pogarsza tolerancję bólu, nasila go i jest jednym z czynników przyczyniających się do jego przewlekłości. To z jednej strony powoduje powszechne stosowanie PNBT, az drugiej jest przyczyną polimorfizmu objawów klinicznych, co utrudnia przeprowadzenie diagnostyki różnicowej..

ChAD występują głównie u kobiet, głównie w młodym wieku, o niskim odżywianiu, astenicznej budowie ciała, o niestabilnej psychice.

Objawy kliniczne obejmują objawy miejscowe i ogólne. Ogólny stan pacjentów z reguły nie cierpi. Należy jednak zauważyć, że FNBT często występuje na tle zmienionego stanu neurologicznego lub psychicznego. U takich pacjentów często ujawniają się tak zwane zaburzenia somatowegetatywne, nerwice, depresja. Pacjenci skarżą się na bóle głowy, drażliwość, zły sen, osłabienie.

Biorąc pod uwagę fakt, że w 85-90% DB ma charakter wtórny, ważne jest, aby przeprowadzić dokładny wywiad, który często pozwala nam zrozumieć przyczynę dysfunkcji dróg żółciowych..

DB są częstymi towarzyszami chorób układu wątrobowo-żółciowego (zapalenie wątroby i marskość wątroby, ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, cholesteroza pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa, zapalenie dróg żółciowych, anomalie w rozwoju i lokalizacji woreczka żółciowego i dróg żółciowych). Różne infekcje i infestacje pasożytnicze (wirusy zapalenia wątroby typu A i B, lamblia, opisthorchia), działając bezpośrednio na aparat nerwowo-mięśniowy lub w wyniku zatrucia, mogą zaburzać funkcje motoryczne pęcherzyka żółciowego i SABT.

Często zaburzenia czynnościowe pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych są wykrywane na tle innych chorób układu pokarmowego (przewlekłe zapalenie żołądka, zapalenie dwunastnicy, przewlekłe zapalenie trzustki, zespół jelita drażliwego). Ustalono związek między zmianami morfologicznymi błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, cytoarchitektonią komórek I wytwarzających cholecystokininę, zakażeniem Helicobacter pylori a stanem ruchliwości pęcherzyka żółciowego u pacjentów z wrzodem dwunastnicy..

U większości pacjentów poddanych cholecystektomii charakterystyczna jest dysfunkcja. Oddi w postaci podwyższenia jego tonu. Przyczynia się to do rozwoju nadciśnienia żółciowego, którego pośrednim objawem jest rozszerzenie przewodu żółciowego wspólnego, czasami określane jako „bulgotanie” przewodu żółciowego wspólnego..

Po wagotomii w pierwszych sześciu miesiącach obserwuje się wyraźne niedociśnienie dróg żółciowych, woreczka żółciowego i wioski Oddi. Resekcja żołądka z wyłączeniem części żołądka i dwunastnicy z czynności trawienia powoduje zaburzenia wydzielnicze i motoryczno-ewakuacyjne na skutek zmniejszenia produkcji hormonów, w tym cholecystokininy, motyliny. Wynikające z tego zaburzenia czynnościowe są trwałe i przy obecności litogennej żółci przyczyniają się do szybkiego tworzenia się kamieni żółciowych.

ChAD jest często jednym z przejawów połączonych zaburzeń refluksowych górnego odcinka przewodu pokarmowego. U takich pacjentów ujawnia się nadciśnienie dwunastnicze, które jest przyczyną refluksu dwunastniczo-żółciowego i dwunastniczo-żołądkowego. Zanieczyszczeniu dróg żółciowych z reguły towarzyszą żywe objawy kliniczne, leukocytoza, przyspieszona ESR. Dysfunkcji niedoczynności dwunastnicy z powstaniem dwunastnicy towarzyszy spadek poziomu hormonów żołądkowo-jelitowych, w tym cholecystokininy, co pogarsza przebieg choroby.

Dysfunkcje hormonalne ze strony tarczycy, nadnerczy i innych gruczołów dokrewnych odgrywają istotną rolę w rozwoju zaburzeń motorycznych pęcherzyka żółciowego i SAFL. U pacjentów z cukrzycą rozwija się wtórne niedociśnienie w pęcherzyku żółciowym, określane jako cukrzycowy neurogenny zespół pęcherzyka żółciowego. Rozwój dysfunkcji pęcherzyka żółciowego jest związany z neuropatią cukrzycową, a także z bezpośrednim wpływem hiperglikemii na motorykę pęcherzyka żółciowego. Zwiększony poziom progesteronu wpływa również na wrażliwość pęcherzyka żółciowego i FSG na cholecystokininę. Fakt ten w pewnym stopniu wyjaśnia przewagę kobiet wśród pacjentów z patologią dróg żółciowych i dysfunkcjami dróg żółciowych, w szczególności.

Wtórne dysfunkcje dróg żółciowych można również zaobserwować w chorobach międzymózgowia, nefroptozie prawostronnej, leczeniu zaburzeń hormonalnych somatostatyną, zespole napięcia przedmiesiączkowego i klimakterycznego, ciąży, otyłości, chorobach ogólnoustrojowych, zaburzeniach metabolizmu wapnia itp..

Objawy kliniczne bezpośrednio spowodowane NBT zależą od ich charakteru i preferencyjnej lokalizacji. Należy jednak zauważyć, że pierwotne dysfunkcje dróg żółciowych mogą występować z łagodnymi objawami, a wtórne dysfunkcje pęcherzyka żółciowego lub S.Oddi zwykle mają klinikę choroby podstawowej..

Dysfunkcja pęcherzyka żółciowego

Kliniczne objawy dysfunkcji pęcherzyka żółciowego są uwarunkowane naturą zaburzeń motorycznych i objawiają się w postaci zespołu bólowego o różnym nasileniu. Ból z reguły wiąże się z przyjmowaniem pokarmu i pojawia się na szczycie trawienia i jest spowodowany naruszeniem opróżniania pęcherzyka żółciowego. Jednak w niektórych przypadkach mogą pojawić się w okresie międzytrawnym z powodu naruszenia jego wypełnienia..

Hiperkinetyczna dysfunkcja pęcherzyka żółciowego

Występuje częściej na tle sytuacji stresowych, chronicznego przeciążenia psycho-emocjonalnego, niedokładności w diecie (potrawy pikantne, tłuste, smażone), mocnych napojów (herbata, kawa), a także u palaczy tytoniu.

Przy hiperkinetycznej postaci dysfunkcji pęcherzyka żółciowego w prawym podżebrzu, okresowo pojawiają się bóle kolkowe z napromienianiem pleców, pod prawym łopatką, prawym ramieniem, rzadziej w okolicy nadbrzusza, serca, nasilają się przy głębokim oddechu. Bóle mają charakter krótkotrwały i zwykle pojawiają się bezpośrednio po błędzie w diecie, spożyciu zimnych napojów, wysiłku fizycznym, sytuacjach stresowych, czasem w nocy. W niektórych przypadkach nie można określić przyczyny bólu.

Typowe objawy to labilność emocjonalna, drażliwość, zwiększone zmęczenie, pocenie się, bóle głowy, zaburzenia snu, tachykardia i inne objawy o charakterze neurotycznym. Czasami pojawia się krótkotrwałe zaczerwienienie skóry twarzy, szyi. Charakterystyczny jest trwały czerwony dermografizm. Temperatura ciała nie rośnie.

Przy powierzchownym badaniu palpacyjnym na wysokości ataku występuje niewielka bolesność w prawym podżebrzu, z głębokim palpacją - silny ból w projekcji pęcherzyka żółciowego. Nie ma objawów podrażnienia otrzewnej. Wątroba nie jest powiększona. Objawy Ortnera, Murphy'ego, Musseya są negatywne.

Bóle ustępują samoistnie lub z reguły ustępują po pojedynczej dawce leków przeciwskurczowych, uspokajających.

Hipokinetyczna dysfunkcja pęcherzyka żółciowego

Przyczyną pierwotnej dysfunkcji pęcherzyka żółciowego typu hipokinetycznego są: zmniejszenie wrażliwości mięśni gładkich pęcherzyka żółciowego na stymulację neurohumoralną, wzrost oporu przewodu torbielowatego w wyniku upośledzenia drożności lub dyskoordynacji ruchowej między woreczkiem żółciowym a pęcherzykiem żółciowym, Lutkens, anatomiczne cechy budowy odcinka wyjściowego i pęcherzyka żółciowego (powiększona kieszeń Hartmana, wydłużona i pofałdowana szyjka pęcherzyka żółciowego, wyraźny płat spiralny Heistera), utrudniający odpływ żółci z niej, wady wrodzone komórek mięśni gładkich pęcherzyka żółciowego, skurcz S.Oddi, nieregularne odżywianie i siedzący tryb życia.

Przyczynami wtórnej dysfunkcji pęcherzyka żółciowego w typie hipokinetycznym są: choroby zapalne pęcherzyka żółciowego (ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego), cholecystoza (rozlana gruczolakowatość, ksantogranulomatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego, limfoplazmatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego, neurofibromatoza itp.), Polipowatość wątroby (choroba wątroby) marskość wątroby), żołądka i dwunastnicy (przewlekłe zapalenie żołądka z obniżoną funkcją wydzielniczą, przewlekłe zapalenie dwunastnicy, wrzód trawienny z lokalizacją w dwunastnicy), trzustka (przewlekłe zapalenie trzustki z dysfunkcją endokrynologiczną), choroby przebiegające z zaburzeniami metabolizmu cholesterolu (cholesterol cholesteroza pęcherzyka żółciowego), choroby jelit (celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna), zabiegi chirurgiczne (wagotomia, resekcja żołądka i dwunastnicy, rozległa resekcja jelita cienkiego), długotrwałe przestrzeganie ścisłej diety, nieregularne posiłki z długimi interwały, choroby endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, cukrzyca), wysoki poziom estrogenu we krwi (ciąża, stosowanie środków antykoncepcyjnych, druga faza cyklu miesiączkowego), długotrwałe leczenie miotropowymi lekami przeciwskurczowymi i somatostatyną, choroby ogólnoustrojowe (toczeń rumieniowaty układowy, twardzina skóry) i inne przyczyny.

W przypadku dysfunkcji hipokinetycznej i hipotonicznej pęcherzyka żółciowego występują tępe bóle w prawym podżebrzu, uczucie ucisku, pękanie, nasilane przez przechylenie ciała do przodu. Czasami dochodzi do napromieniowania bólu pleców, pod prawym łopatką. Ból nasila się wraz ze spożyciem pokarmu i nieścisłościami w diecie (ostre, tłuste, smażone, mączne potrawy).

Typowe objawy to zaburzenia dyspeptyczne w postaci nudności, goryczy w jamie ustnej, a także wzdęcia, zaparcia.

Częściej chorują kobiety z nadwagą. Stan ogólny zwykle nie cierpi, temperatura ciała jest normalna.

Podczas badania palpacyjnego można ujawnić umiarkowany ból w projekcji pęcherzyka żółciowego (miejsce przecięcia zewnętrznej krawędzi prawego mięśnia prostego brzucha z dolną krawędzią wątroby), czasami dno powiększonego pęcherzyka żółciowego jest wyczuwalne.

Stan poprawia się po zażyciu środków cholecystokinetycznych, intubacji dwunastnicy, „ślepym” tubazie.

Dysfunkcja zwieracza Oddiego

Dysfunkcja zwieracza Oddiego (DSO) może być spowodowana jedynie dyskinezą mięśniową zwieracza lub może być połączona z jej organicznymi zmianami w postaci zwężającego zapalenia brodawki. Izolowany DSO występuje rzadko, zwykle łączy się go z hipokinetyczną dysfunkcją pęcherzyka żółciowego. W praktyce klinicznej hipertoniczność w przypadku Oddiego występuje częściej. Rozwój opiera się z reguły na wpływach psychogennych (przeciążenie emocjonalne, stres itp.), Realizowanych poprzez wzrost napięcia nerwu błędnego, w wyniku czego następuje utrudniony odpływ żółci i soku trzustkowego, zaburzone są procesy trawienne.

DSO jest częstą cechą tzw. Zespołu postcholecystektomii (PCES).

DSO można podejrzewać w obecności bólu w okolicy nadbrzusza lub w prawym podżebrzu z napromienianiem pod prawą łopatką lub w lewy podżebrz. Czasami bóle mają charakter obręczy promieniujący do pleców. Ból jest zwykle związany z przyjmowaniem pokarmu, ale może pojawić się w nocy, w połączeniu z nudnościami, wymiotami. Podejrzenie staje się bardziej uzasadnione, jeśli wykluczy się inne przyczyny wyjaśniające istniejące objawy kliniczne, przede wszystkim obecność idiopatycznego nawracającego zapalenia trzustki u chorego. Za główny objaw kliniczny DSO uważa się nawracające napady silnego lub umiarkowanego bólu trwające dłużej niż 20 minut, powtarzane przez co najmniej 3 miesiące. W zależności od różnic w obrazie klinicznym wyróżnia się 3 typy DSO: żółciowy, trzustkowy i mieszany. Kliniczne objawy dysfunkcji są częściowo spowodowane refluksami trzustkowo-choledocho-pęcherzowymi lub choledocho-trzustkowymi rozwijającymi się podczas hipertonii S. Oddi.

Typ żółciowy charakteryzuje się bólem w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu promieniującym do pleców lub prawej łopatki. Występuje częściej niż typ trzustkowy. W zależności od tego, czy DSO charakteryzuje się tylko bólem, czy też są połączone z innymi zmianami potwierdzonymi laboratoryjnymi lub instrumentalnymi metodami badawczymi, wyróżnia się trzy opcje w dysfunkcji dróg żółciowych:

Opcja 1 - napad bólu w połączeniu z następującymi objawami:

  • podniesienie AST i / lub ALP dwa lub więcej razy za pomocą dwukrotnego badania;
  • opóźnione wydalanie środka kontrastowego z ERCP (ponad 45 minut);
  • rozszerzenie wspólnego przewodu żółciowego o więcej niż 12 mm.
  • zwiększona aktywność amylazy i / lub lipazy w surowicy 1,5-2 razy wyższa niż normalnie;
  • rozszerzenie przewodu trzustkowego wg ERCP w głowie trzustki powyżej 6 mm, w ciele - powyżej 5 mm;
  • czas wycofania kontrastu z przewodu trzustkowego w pozycji leżącej przekracza 9 minut w stosunku do normy;

Opcja 2 - napad bólu w połączeniu z jednym lub dwoma z powyższych objawów.

Wariant 3 - tylko napad bólu typu „trzustkowego”.

Przy bólu mieszanym zlokalizowane są głównie w nadbrzuszu lub mają charakter półpaśca i mogą być łączone z innymi objawami charakterystycznymi dla różnych wariantów DSO zarówno żółciowych, jak i trzustkowych..

DSO, rozwiniętemu lub zaostrzonemu w związku z cholecystektomią, mogą towarzyszyć inne objawy kliniczne związane z niewydolnością dróg żółciowych (niewystarczający i chaotyczny dopływ żółci do dwunastnicy), zmniejszenie aktywności bakteriobójczej treści dwunastnicy i w związku z tym wzrost zanieczyszczenia mikrobiologicznego dwunastnicy.

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna

Polimorfizm objawów klinicznych PNBT jest tak wyraźny, zwłaszcza u osób z przewagą objawów nerwicowych, że rozpoznanie tej choroby na podstawie skarg, wywiadu i obiektywnych danych badawczych jest często zadaniem trudnym. W większości przypadków rozpoznanie ustala się na podstawie wykluczenia innych chorób pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych przy zaangażowaniu różnych laboratoryjnych i instrumentalnych metod badawczych.

Testy diagnostyczne dla PNBT można warunkowo podzielić na dwie grupy: przesiewowe i wyjaśniające.

  • Funkcjonalne testy wątroby (oznaczanie poziomu ALT, AST, GGTP, ALP), enzymów trzustkowych we krwi i moczu;
  • Ultrasonografia przezbrzuszna narządów jamy brzusznej;
  • Esophagogastroduodenoscopy z celowanym badaniem brodawki Vatera.
  • USG z oceną stanu funkcjonalnego pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego;
  • Ultrasonografia endoskopowa;
  • ERCP z manometrią wewnątrzdałkową;
  • Dynamiczna cholescintigraphy;
  • Etapowa chromatyczna intubacja dwunastnicy.
  • Testy narkotykowe z cholecystokininą lub morfiną.

W razie potrzeby skorzystaj z innych metod diagnostyki laboratoryjnej i instrumentalnej..

W poliklinice z reguły wystarczające jest zastosowanie metod badań przesiewowych. Wspomaga diagnostykę stopniowej chromatycznej intubacji dwunastnicy (ECHD), która dostarcza wystarczających informacji o ruchliwości dróg żółciowych i jest możliwa do wykonania w warunkach ambulatoryjnych.

U pacjentów z pierwotną dysfunkcją pęcherzyka żółciowego badanie kliniczne krwi, testy czynności wątroby, zawartość enzymów trzustkowych we krwi i moczu oraz dane EGD z reguły nie wykazują istotnych nieprawidłowości. W przypadku DSO podczas lub po ataku obserwuje się przejściowy wzrost poziomu transaminaz i enzymów trzustkowych. W zaburzeniach czynnościowych pęcherzyka żółciowego i SABT, które są następstwem zmian patologicznych w wątrobie, poziom i charakter naruszeń testów wątrobowych zależy od choroby podstawowej.

Wśród instrumentalnych metod badawczych wiodące miejsce w diagnostyce OBD zajmuje metoda badań ultrasonograficznych. Ultrasonografia przezbrzuszna (TUS) pozwala na badanie położenia i kształtu pęcherzyka żółciowego, grubości i struktury jego ścian, charakteru treści wewnątrz światła. W przypadku NBT pęcherzyk żółciowy jest zwykle dobrze uwidoczniony, jego kontury są wyraźne, grubość ścianki nie przekracza 2,5-3 mm, a zawartość jest jednorodna pod względem echa..

Aby wyjaśnić naturę zaburzeń czynnościowych pęcherzyka żółciowego za pomocą ultradźwięków, zbadaj jego objętość na czczo i po śniadaniu żółciopędnym. Funkcja motorycznego opróżniania pęcherzyka żółciowego jest uważana za normalną, jeśli jego objętość zmniejszyła się o? i więcej od początku, a stopień opróżniania wynosi 50-70%.

Oceny funkcji kurczliwości pęcherzyka żółciowego nie można przeprowadzić w oderwaniu od oceny stanu funkcjonalnego Oddiego, gdyż hipertoniczność tego ostatniego może stanowić istotną przeszkodę w opróżnianiu pęcherzyka, co wpływa na wyniki badania.

Pośrednimi objawami hipertoniczności we wsi Oddi są wydłużenie czasu trwania okresu utajonego (ponad 10 minut po zjedzeniu śniadania żółciopędnego) i zwiększenie średnicy przewodu żółciowego wspólnego o ponad 1 mm, a także zaprzestanie opróżniania pęcherzyka żółciowego po 10-15 minutach w połączeniu ze zwiększeniem światła przewodu żółciowego wspólnego.

Szeroka dostępność TUS, brak ekspozycji na promieniowanie, przeciwwskazania i dostatecznie wysoka powtarzalność wyników dają tej metodzie niezaprzeczalne zalety w praktyce ambulatoryjnej. Niewątpliwą zaletą metody jest możliwość obiektywnej oceny skuteczności terapii PNBT..

Dlatego rozpoznanie pierwotnej NBT powinno opierać się na wykluczeniu patologii organicznej, a dysfunkcji wtórnych na identyfikacji przyczyn ją wyjaśniających. Należy zauważyć, że zastosowanie tylko jednej metody jest często niewystarczające do diagnozy zarówno pierwotnych, jak i wtórnych OBD. W związku z tym, aby wyjaśnić diagnozę, należy zastosować najbardziej pouczające metody dla tej patologii, a jeśli to konieczne, należy przeprowadzić dodatkowe badanie zgodnie z koncepcją diagnostyczną..

Rozpoznanie pierwotnej dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i / lub DSO ustala się na podstawie dokładnego badania i wykluczenia innych chorób o genezie czynnościowej lub organicznej, którym mogą towarzyszyć zaburzenia czynnościowe dróg żółciowych.

Rozpoznanie pierwotnej dysfunkcji dróg żółciowych jest kwalifikowalne, jeśli zostaną zidentyfikowane następujące główne kryteria tej patologii:

  • W obrazie klinicznym dominują objawy nerwicowe..
  • Ból jest często wywoływany nie przez obciążenie pokarmem, ale przez psycho-emocjonalne przeciążenie, stres.
  • Ból jest krótkotrwały i może ustąpić po sedacji.
  • Podczas badania palpacyjnego w prawym podżebrzu obserwuje się lekki ból, nie ma ochronnego napięcia mięśniowego, negatywne objawy Ortnera, Musseya, Murphy'ego.
  • Bólowi nie towarzyszy wzrost temperatury ciała, zmiany w klinicznych badaniach krwi, moczu, w analizie biochemicznej żółci nie ma objawów dyscholii, a badanie mikroskopowe osadu żółciowego dwunastnicy nie ujawnia oznak zapalenia.
  • Według TUS nie ma zmian w ścianie pęcherzyka żółciowego, jego grubość na czczo nie przekracza 3 mm, zawartość pęcherza jest echo-jednorodna lub z obecnością osadu żółciowego. W badaniu funkcji kurczliwej pęcherzyka żółciowego wykrywane są naruszenia ruchliwości pęcherzyka żółciowego (parametry charakteryzujące frakcję wyrzutową i szybkość opróżniania są poza normą).
  • Według TUS i innych wyjaśniających metod badawczych nie ma oznak organicznej przeszkody utrudniającej odpływ żółci. Według EKhDZ ujawnia się odchylenia od normalnych wskaźników (szczególnie na drugim i czwartym etapie badania).
  • Badanie kliniczne nie wykazało żadnej innej czynnościowej lub organicznej patologii, która mogłaby wyjaśniać obecność dysfunkcji dróg żółciowych.

Trafność diagnozy charakteru zaburzeń czynnościowych ma fundamentalne znaczenie, ponieważ decyduje o wyborze taktyki leczenia, ilości leczenia zachowawczego lub interwencji chirurgicznej, a także o rokowaniu choroby..

Leczenie

Głównym celem terapii NBT jest przywrócenie odpływu żółci i soku trzustkowego do dwunastnicy.

W większości przypadków pacjenci z dysfunkcją dróg żółciowych mogą być leczeni ambulatoryjnie. Jednak przy polimorfizmie dolegliwości, sytuacjach konfliktowych w domu lub w pracy, trudnościach w diagnostyce różnicowej z innymi schorzeniami dróg żółciowych, wymagających zastosowania skomplikowanych metod badawczych, wskazana jest hospitalizacja w szpitalu terapeutycznym przez okres 10-14 dni..

W przypadku zaburzeń nerwicowych wskazane jest stosowanie środków uspokajających lub tonizujących, leków normalizujących sen. Ważny jest kontakt lekarza z pacjentem z wyjaśnieniem przyczyn choroby i możliwych sposobów ich wyeliminowania. W razie potrzeby zalecana jest konsultacja psychoterapeuty.

Dietoterapia zajmuje istotne miejsce w leczeniu chorych na NBT, gdyż przestrzeganie prawidłowego odżywiania, uwzględniającego naturę zaburzeń motorycznych, przyczynia się do szybszej rehabilitacji pacjentów oraz poprawia jakość życia. Zalecana jest dieta z częstymi niewielkimi ilościami pokarmu (5-6 posiłków dziennie), która sprzyja regularnemu opróżnianiu pęcherzyka żółciowego, normalizuje ciśnienie w przewodach dróg żółciowych i dwunastnicy.

Napoje alkoholowe, woda gazowana, wędzone, tłuste i smażone potrawy, a także przyprawy są wyłączone z diety, ponieważ we wsi Oddi mogą wywoływać skurcze. W diecie należy wziąć pod uwagę wpływ niektórych składników odżywczych na funkcję motoryczną pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Tak więc, przy typie hiperkinetycznym dysfunkcji, produkty stymulujące skurcze pęcherzyka żółciowego powinny być mocno ograniczone - tłuszcze zwierzęce, oleje roślinne, bogate mięso, ryby, buliony grzybowe. Pokazano stosowanie produktów zawierających magnez, który zmniejsza napięcie mięśni gładkich (gryka, proso, otręby pszenne, kapusta). Stosowanie żółtek jaj, babeczek, kremów, orzechów, mocnej kawy i herbaty jest wykluczone lub ograniczone.

Przy hipokinetycznym typie dysfunkcji pęcherzyka żółciowego pacjenci zwykle dobrze tolerują słabe buliony mięsne, zupę rybną, śmietanę, śmietanę, oleje roślinne, jajka na miękko. Olej roślinny przepisuje się jedną łyżeczkę 2-3 razy dziennie na pół godziny przed posiłkiem przez 2-3 tygodnie. Aby zapobiec zaparciom, zaleca się stosowanie pokarmów sprzyjających wypróżnianiu (marchew, buraki, dynia, cukinia, zioła, arbuzy, melony, suszone śliwki, suszone morele, pomarańcze, gruszki, miód). Bran ma wyraźny wpływ na ruchliwość dróg żółciowych..

W przypadku dysfunkcji spowodowanej wzrostem napięcia zwieraczy dróg żółciowych stosuje się środki przeciwskurczowe. Jako środki przeciwskurczowe stosuje się zarówno nieselektywne (metacyna, platyfilina, baralgin itp.), Jak i selektywnych antagonistów M1-antycholinergicznych (gastrocepina). Należy jednak pamiętać, że przepisując te leki, można zaobserwować szereg skutków ubocznych: suchość w ustach, zatrzymanie moczu, niewyraźne widzenie, tachykardię, zaparcia, senność. Połączenie stosunkowo niskiej skuteczności terapeutycznej leków z tej grupy z szerokim wachlarzem skutków ubocznych znacznie ogranicza ich stosowanie, szczególnie w leczeniu DSO.

Spośród miotropowych leków przeciwskurczowych drotaweryna (no-shpa, no-shpa forte) stała się szeroko rozpowszechniona w praktyce ambulatoryjnej, jednak lek ten, podobnie jak inne miotropowe leki przeciwskurczowe - bencyklan (halidor), cytrynian otylonii (meteospasmil), trimebutyna (debridate) nie mają działania selektywnego na SABT.

W związku z tym mebeweryna (duspatalina) zasługuje na uwagę, która została uwzględniona w Federalnych Wytycznych Leków z 2009 roku (System Formulary) jako lek z wyboru w leczeniu IBS. Jednak badania krajowe (Minushkin ON, Savelyev VS, Ilchenko AA) wykazały, że lek ten selektywnie wpływa na SABT i przywraca zaburzony odpływ żółci [1]. Według M.A. Butova i wsp. [2] po terapii duspataliną u wszystkich pacjentów z dysfunkcją Oddi S. następuje skrócenie czasu utajonego opróżnienia pęcherzyka żółciowego, wskaźnika ciśnienia wydzielniczego wątroby oraz wskaźnika resztkowego ciśnienia cholestatycznego.

Przebieg leczenia mebeweryną przy dysfunkcjach dróg żółciowych wynosi zwykle 2-4 tygodnie przy dziennym spożyciu 200 mg 2 razy dziennie. W przypadku hiperkinetycznej dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i wioski Oddi, a także normokinetycznej dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i hiperkinetycznej dysfunkcji u Oddiego, wskazane jest stosowanie mebeweryny 200 mg 2 razy dziennie przez 4 tygodnie. Skuteczność tej terapii sięga 70-100%.

Niedawne badania wykazały, że u pacjentów z dysfunkcjami dróg żółciowych i osadem żółciowym połączenie 200 mg mebeweryny 2 razy dziennie z kwasem ursodeoksycholowym 10 mg / kg przez dwa miesiące poprzez eliminację dysfunkcji dziwnych i przywrócenie funkcji kurczliwej pęcherzyka żółciowego prowadzi do zmniejszenia liczby pacjenci z dyskoordynacją zwieraczy Lutkensa, Mirizziego i Oddiego od 50% do 5%, złagodzenie bólu i objawów niestrawności dróg żółciowych u wszystkich pacjentów oraz eliminacja osadu żółciowego w 95% przypadków [3].

W leczeniu pacjentów z ChAD stosuje się gimekromon (odeston), który we wsi Oddi ma selektywne działanie przeciwskurczowe. Gimecromone jest przepisywany na pół godziny przed posiłkiem, 200-400 mg (1-2 tabletki) 3 razy dziennie. Przebieg leczenia to 1-3 tygodnie. Należy zauważyć, że lek ma działanie żółciopędne, dlatego przy długotrwałym stosowaniu może rozwinąć się biegunka. Z tego powodu należy go stosować ostrożnie u pacjentów z PCES..

W przypadku dysfunkcji pęcherzyka żółciowego spowodowanej dyskinezą hipomotoryczną stosuje się prokinetyki w celu zwiększenia funkcji skurczowej przez 10-14 dni: domperidon 5-10 mg dziennie 3 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem lub metoklopramid 5-10 mg dziennie.

Jako środki cholecystokinetyczne stosuje się roztwór siarczanu magnezu 10-25%, 1-2 łyżki stołowe 3 razy dziennie lub roztwór sorbitolu 10%, 50-100 ml 2-3 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem lub 1 godzinę po posiłku. Przy dysfunkcji hipokinetycznej pęcherzyka żółciowego w połączeniu z hiperkinetycznym DSO - motilak 10 mg 3 razy dziennie przez 4 tygodnie.

Pozytywny efekt wywierają leki zmniejszające nadciśnienie dwunastnicy i normalizujące trawienie w jelicie cienkim. W przypadku zanieczyszczenia mikrobiologicznego, powołanie doksycykliny 0,1 g 2 razy, tetracyklina 0,25 g 4 razy, furozolidon 0,1 g 3 razy, nifuroksazyd (ersefuril) 0,2 g 4 razy, wskazana jest kapsułka intetrix 1. 4 razy w ciągu 1-2 tygodni. Po antybiotykoterapii wymagany jest dwutygodniowy cykl probiotyków (bifiform itp.) I prebiotyków (Duphalac lub Hilak-forte).

Zabiegi fizjoterapeutyczne skutecznie uzupełniają farmakoterapię. Pokazano procedury termiczne (parafina, ozokeryt), terapię UHF, UHF, ultradźwięki na obszarze projekcji wątroby i prawego podżebrza, a także wyznaczenie różnych kąpieli. Stosowane są różne metody refleksologii (terapia igłowa i laseroterapia). W przypadku pacjentów ze zwiększoną drażliwością i niestabilnością emocjonalną punkcja laserowa jest bardziej akceptowalna ze względu na bezbolesność wykonywanych zabiegów.

Omówiono skuteczność toksyny botulinowej, która jest silnym inhibitorem uwalniania acetylocholiny..

Główne kryteria oceny skuteczności środków terapeutycznych w zaburzeniach czynnościowych dróg żółciowych:

  • Łagodzenie objawów klinicznych;
  • Przywrócenie funkcji motorycznej pęcherzyka żółciowego;
  • Przywrócenie tonu aparatu zwieracza dróg żółciowych;
  • Przywrócenie ciśnienia w dwunastnicy.

Zatem zastosowanie nowoczesnych metod diagnostyki dysfunkcji dróg żółciowych, biorąc pod uwagę kliniczne cechy przebiegu choroby, pozwala obecnie większości pacjentów na terminowe i dokładne zdiagnozowanie tej patologii. Nowoczesna gama leków pozwala dobrać odpowiednią terapię, która może znacznie poprawić samopoczucie i jakość życia pacjentów z zaburzeniami czynności dróg żółciowych.

Literatura

  1. Ilchenko A.A. Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. „Anacharsis”, 2006, 450 s..
  2. Butov M.A., Shelukhina S.V., Ardatova V.B. Na temat farmakoterapii dysfunkcji dróg żółciowych. Streszczenia V Kongresu Towarzystwa Naukowego Gastroenterologów Rosji, 3-6 lutego 2005, Moskwa, s. 330-332.
  3. Delyukina O.V. Dysfunkcje motoryczne dróg żółciowych i cechy składu biochemicznego żółci w osadzie żółciowym, metody ich korekcji. Rozprawa dla kandydata nauk medycznych. Moskwa, 2007, 132 s..

Patologia dróg żółciowych: dyskinezy dróg żółciowych

Ból jest najważniejszym objawem nieprawidłowego funkcjonowania dróg żółciowych. W tym przypadku ból pojawia się z powodu skurczu włókien mięśni gładkich znajdujących się w ścianie dróg żółciowych. W wyniku skurczu rozwija się niedokrwienie, upośledzona ruchliwość i rozwija się proces zapalny.

Patologia dróg żółciowych o charakterze funkcjonalnym nie objawia się zmianami organicznymi zgodnie z wynikami laboratoryjnych i instrumentalnych badań diagnostycznych.

W międzynarodowej klasyfikacji chorób używa się obecnie określenia „dysfunkcyjne zaburzenia dróg żółciowych” (dyskinezy dróg żółciowych). Zaburzenia te są klasyfikowane jako zwieracze dysfunkcji Oddiego i dysfunkcji pęcherzyka żółciowego..

Mechanika ruchu żółci

Żółć przepływa z przewodów wewnątrzwątrobowych do pęcherzyka żółciowego, gdy zwieracz Oddiego się zamyka. W przypadku braku trawienia zwieracz Oddiego jest nieustannie zamknięty. Żółć w niewielkich ilościach dostaje się do dwunastnicy (DPC) prawie stale.

Ruch żółci jest koordynowany przez regulatory - układ nerwowy i humoralny. W przypadku podrażnienia nerwu błędnego zwiększa się aktywność pęcherzyka żółciowego (GB) i zwieraczy. Przy silnym podrażnieniu tego nerwu dochodzi do skurczu i zatrzymywania żółci w przewodach. W przypadku pobudzenia unerwienia współczulnego zwieracze rozluźniają się, a żółć swobodnie przepływa do dwunastnicy.

Humoralnym regulatorem produkcji żółci jest cholecystokinina, która jest intensywnie syntetyzowana, gdy tłuszcze dostają się do dwunastnicy..

Co to są zaburzenia dysfunkcyjne??

Zaburzenia dysfunkcyjne (DR) są klasyfikowane jako pierwotne i wtórne. Pierwotne DR występuje w 10-15% przypadków.

Kurczliwość pęcherzyka żółciowego może się zmniejszyć z powodu naruszenia wrażliwości aparatu receptorowego na hormony i ze spadkiem masy mięśniowej. Drugi powód jest bardzo rzadki. Oporność na regulację neurohumoralną może być genetyczna, nabyta podczas przenoszenia procesów zapalnych, z dystrofią i zaburzeniami metabolicznymi.

Wtórna dyskineza dróg żółciowych występuje w zaburzeniach hormonalnych, zespole napięcia przedmiesiączkowego, cukrzycy, chorobach ogólnoustrojowych, ciąży, marskości wątroby. Naruszenie perystaltyki przewodów następuje z powodu zjawisk zapalnych w wątrobie, które prowadzą do zmniejszenia produkcji żółci, zmniejszenia ciśnienia w drogach żółciowych. W rezultacie zwieracz Oddiego jest stale spazmatyczny. Ponadto wtórne DR rozwija się po operacji..

Klasyfikacja

  • Dysfunkcja zwieracza Oddiego;
  • Dysfunkcja pęcherzyka żółciowego.
  • Podstawowy;
  • Wtórny.

Według stanu funkcjonalnego:

  • Niedoczynność. Ból w prawym podżebrzu jest tępy, pojawia się uczucie przepełnienia, ucisku, pęknięcia. Ból nasila się wraz ze zmianą pozycji ciała spowodowaną zmianą ciśnienia w jamie brzusznej;
  • Hiperfunkcja. Występują bóle kolkowe, które mogą promieniować do prawej połowy brzucha, pleców, czasem nie promieniują.

Oprócz opisanych powyżej objawów powszechne są gorycz w jamie ustnej, niestabilne stolce..

Kryteria diagnostyczne dysfunkcji pęcherzyka żółciowego

Ból może być stały, zlokalizowany w prawym podżebrzu lub w nadbrzuszu. Zespół bólu ma kilka cech:

  • Odcinki trwają ponad pół godziny;
  • Objawy wystąpiły więcej niż raz w ciągu ostatniego roku;
  • Ból jest stały, zmniejsza się dzienna aktywność pacjentów. Wymagana jest konsultacja ze specjalistą;
  • Nie ma zmian organicznych w woreczku żółciowym;
  • Obecność naruszenia funkcji ewakuacji pęcherzyka żółciowego.

Rodzaje dysfunkcji zwieracza Oddiego

Istnieją cztery rodzaje tej patologii:

  1. Charakteryzuje się pojawieniem się bólu i trzema dodatkowymi objawami;
  2. Zespół bólu i 1-2 objawy;
  3. Są tylko bolesne ataki;
  4. Typ trzustki z ostrym bólem półpaśca, zwiększonym poziomem enzymów trzustkowych we krwi i moczu.

Ogólnie dyskineza dróg żółciowych jest nieskoordynowaną pracą wszystkich struktur dróg żółciowych..

Klinika

Manifestacje dyskinezy pęcherzyka żółciowego są realizowane w przypadku wystąpienia jednego lub kilku podobnych zespołów:

  • Bolesny. Ból występuje najczęściej i jest zlokalizowany w prawym podżebrzu lub nadbrzuszu. Mogą mieć różną intensywność i charakter, w zależności od postaci dyskinez, jak już opisano powyżej. Podczas badania palpacyjnego w obszarze prawego podżebrza i nadbrzusza zostanie wykryty ból. Zanotowane zostaną również pozytywne objawy Murphy'ego i Kery, które wskazują na zwiększone ciśnienie w okolicy pęcherzyka żółciowego i w nim;
  • Zapalny;
  • Niestrawność dróg żółciowych;
  • Zaangażowanie innych układów i narządów w proces patologiczny;
  • Astenowegetatywny.

Diagnostyka

W tej chwili ultrasonografia narządów jamy brzusznej jest uważana za jedną z najczęstszych metod badawczych. Dzięki tej technice możliwe jest zdiagnozowanie patologii dróg żółciowych z dużą dokładnością.Przed rozpoczęciem badania pacjent jest przygotowany:

  • Post na 12 godzin przed zabiegiem;
  • Wyłączenie produktów zwiększających gazowanie;
  • Cel węgla aktywnego.

Za pomocą ultradźwięków można znaleźć kamienie w żołądku, można wykryć szlam i zmiany zapalne. Zapalenie pęcherzyka żółciowego za pomocą USG jest umieszczane, jeśli występują:

  • Objaw ultrasonograficzny Murphy'ego - kłaczkowata zawiesina;
  • Grubość ścianki powyżej 3 mm;
  • Nierówne kontury 4 Zagęszczanie ścian.

Aby zbadać zdolność woreczka żółciowego do kurczliwości, używają metod echograficznych, radiologicznych, scyntygraficznych, sondujących. Również dzisiaj manometria służy do badania funkcji zwieracza Oddiego.

Funkcję motoryczno-ewakuacyjną pęcherzyka żółciowego ocenia się wprowadzając śniadanie żółciopędne. Diagnostyka rentgenowska pomaga zidentyfikować nieprawidłowości w czynności zewnątrzwydzielniczej wątroby i zdolności pęcherzyka żółciowego do koncentracji żółci. Taką możliwość uzyskuje się przez wstępne kontrastowanie z zawiesiną siarczanu baru. Badanie radioizotopowe wątroby może pomóc w określeniu wchłaniania i funkcji wydalniczej wątroby i dróg żółciowych.

Kontrowersyjne kwestie dotyczące multifrakcyjnego sondowania dwunastnicy

Dziś panuje opinia, że ​​badanie to nie jest w stanie potwierdzić obecności zmian zapalnych czy motorycznych w drogach żółciowych. W żółci znajduje się śluz i leukocyty, które nie mogą mieć wystarczającej wartości klinicznej i diagnostycznej. Jednocześnie sondowanie jest zabiegiem stresującym dla pacjenta i może nawet powodować takie schorzenie, jak fizjologiczna dyskineza dróg żółciowych i wszystkich zwieraczy dróg żółciowych.

Dlatego sondowanie dwunastnicy odbywa się tylko zgodnie ze wskazaniami bezwzględnymi, a jest to:

  • Wczesna diagnostyka zaburzeń metabolicznych;
  • Wykrywanie pasożytów - opisthorchiasis.

W naszych czasach technika ta jest używana dość rzadko..

Zasady żywienia pacjentów z dysfunkcją dróg żółciowych

Jeśli dyskineza jest typu hipokinetycznego, jedzenie powinno być ułamkowe, co najmniej 4-5 razy dziennie. Takie odżywianie sprzyja odpływowi żółci. Konieczne jest włączenie do diety olejów roślinnych. Zawierają wielonienasycone kwasy tłuszczowe, które przywracają prawidłowy metabolizm cholesterolu. Dieta musi zawierać błonnik pochodzenia roślinnego - jabłka, arbuzy, pomidory, melony, otręby chlebowe itp..

Farmakoterapia

Aby znormalizować funkcję dróg żółciowych, stosuje się cholekinetykę żółciopędną. Choleretyki stymulują tworzenie żółci w wątrobie, a cholekinetyka pomaga jej swobodnie przechodzić przez drogi żółciowe.

Spośród leków choleretyków częściej stosuje się kwiaty nieśmiertelnika, jedwab kukurydziany, flaminę, napar z mięty pieprzowej, dziką różę i bulion z pietruszki. Jako środek żółciopędny można również stosować wody mineralne, które zwiększają wydzielanie żółci. Cholekinetyka to siarczan magnezu, oleje roślinne, siarczan berberyny, tubazy bez użycia sondy.

Mianowanie wszystkich środków żółciopędnych odbywa się 2-3 razy dziennie, pół godziny przed posiłkiem. Oprócz tych leków przepisywane są leki przeciwskurczowe o działaniu miotropowym, takie jak bromek pinaveria.