Kompleksowe leczenie dysfunkcji brodawki dwunastnicy większej

Kliniki

Klasyfikacja, obraz kliniczny i typy kliniczne dysfunkcji brodawki dwunastnicy większej (BDS), metody diagnostyczne, w tym diagnostyka różnicowa czynnościowych i organicznych zmian zwieracza BDS oraz metody leczenia.

Przeprowadzono badanie w zakresie klasyfikacji, obrazu klinicznego i typów klinicznych dysfunkcji brodawki większej dwunastnicy (MDP), metod diagnostycznych, w tym diagnostyki różnicowej niewydolności czynnościowych i organicznych zwieraczy MDP, oraz metod leczenia..

Dysfunkcja brodawki dwunastnicy większej (BDS) - choroby czynnościowe, objawiające się naruszeniem mechanizmów rozluźnienia i skurczu zwieracza Oddiego z przewagą wzmożonego napięcia i skurczu (hipermotoryczny, hiperkinetyczny) lub relaksacji i atonii (hipomotorycznej, hipokinetycznej), bez zmian organicznych i zapalnych, powodujących zaburzenie przepływu żółci i sok trzustkowy do dwunastnicy.

Dyskineza dróg żółciowych występuje zwykle w wyniku naruszenia neurohumoralnej regulacji mechanizmów relaksacji i skurczu zwieraczy Oddiego, Martynova-Lutkensa i Mirizziego. W niektórych przypadkach dominuje atonia przewodu żółciowego wspólnego i skurcz zwieracza Oddiego na skutek wzrostu napięcia części współczulnej autonomicznego układu nerwowego, w innych - nadciśnienie i hiperkineza przewodu żółciowego wspólnego po rozluźnieniu wspomnianego zwieracza, co wiąże się z pobudzeniem nerwu błędnego. W praktyce klinicznej dyskinezy hipermotoryczne są częstsze. Powodem są skutki psychogenne (stres emocjonalny, stres), zaburzenia neuroendokrynne, choroby zapalne pęcherzyka żółciowego, trzustki i dwunastnicy. Dysfunkcje OBD są często łączone z dyskinezami hipermotorycznymi i hipomotorycznymi pęcherzyka żółciowego.

Klasyfikacja:

1. Dysfunkcja typu nadciśnieniowego:

  • z hiperkinetyczną dyskinezą pęcherzyka żółciowego;
  • z hipomotoryczną, hipokinetyczną dyskinezą pęcherzyka żółciowego.

2. Dysfunkcja hipotoniczna (niewydolność zwieracza Oddiego):

  • z hiperkinetyczną dyskinezą pęcherzyka żółciowego;
  • z hipomotoryczną, hipokinetyczną dyskinezą pęcherzyka żółciowego.

Klinika:

  • tępy lub ostry, wyraźny, uporczywy ból w okolicy nadbrzusza lub prawego podżebrza z napromieniowaniem prawej łopatki, lewego podżebrza, może mieć charakter półpaśca z napromieniowaniem pleców;
  • nie towarzyszy gorączka, dreszcze, powiększenie wątroby lub śledziony;
  • ból związany z jedzeniem, ale może pojawić się w nocy;
  • mogą towarzyszyć nudności i wymioty;
  • obecność idiopatycznego nawracającego zapalenia trzustki;
  • wykluczenie organicznej patologii narządów regionu wątroby i trzustki;
  • kryterium kliniczne: nawracające napady silnego lub umiarkowanego bólu trwające dłużej niż 20 minut naprzemiennie z bezbolesnymi przerwami, powtarzane co najmniej 3 miesiące, zakłócające pracę.

Kliniczne typy dysfunkcji OBD:

1. Żółciowe (występuje częściej): charakteryzuje się bólem w nadbrzuszu i prawym podżebrzu promieniującym do pleców, prawa łopatka:

  • opcja 1 - zespół bólowy w połączeniu z następującymi objawami laboratoryjnymi i instrumentalnymi:
    • wzrost aminotransferazy asparaginianowej (AST) i / lub fosfatazy alkalicznej (ALP) 2 lub więcej razy w badaniu 2-krotnym;
    • opóźnione wydalanie środka kontrastowego z dróg żółciowych podczas endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERPCG) przez ponad 45 minut;
    • rozszerzenie wspólnego przewodu żółciowego o więcej niż 12 mm;
  • opcja 2 - ból w połączeniu z 1–2 z powyższych objawów laboratoryjnych i instrumentalnych;
  • opcja 3 - napad bólu typu „żółciowego”.

2. Trzustka - ból w lewym podżebrzu, promieniujący do pleców, zmniejszający się przy pochylaniu się do przodu, nie różniący się od bólu w ostrym zapaleniu trzustki, może towarzyszyć wzrost aktywności enzymów trzustkowych przy braku przyczyn (alkohol, kamica żółciowa):

  • opcja 1 - zespół bólowy w połączeniu z następującymi objawami laboratoryjnymi i instrumentalnymi:
    • zwiększona aktywność amylazy i / lub lipazy w surowicy 1,5–2 razy wyższa niż normalnie;
    • rozszerzenie przewodu trzustkowego z ERPCG w głowie trzustki powyżej 6 mm, w ciele - 5 mm;
    • przekroczenie czasu usunięcia środka kontrastowego z układu przewodów w pozycji leżącej o 9 minut w porównaniu z normą;
  • opcja 2 - ból w połączeniu z 1–2 z powyższych objawów laboratoryjnych i instrumentalnych;
  • opcja 3 - napad bólu typu „trzustkowego”.

3. Mieszane - ból w nadbrzuszu lub półpasiec, może być połączony z objawami dysfunkcji zarówno żółciowej, jak i trzustkowej.

Rozpoznanie „nadciśnienia zwieracza Oddiego” stawia się w przypadkach, gdy faza zamkniętego zwieracza trwa dłużej niż 6 minut, a wydzielanie żółci z przewodu żółciowego wspólnego jest powolne, przerywane, czasami towarzyszy mu silny ból kolkowy w prawym podżebrzu.

Brak OBD jest najczęściej wtórny, u pacjentów z kamicą żółciową, przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, z powodu przejścia kamienia nazębnego, zapalenia trzustki, błony śluzowej dwunastnicy, z niedrożnością dwunastnicy. W przypadku intubacji dwunastnicy faza zamkniętego zwieracza Oddiego ulega skróceniu na mniej niż 1 min lub nie występuje faza zamknięcia zwieracza, brak cienia pęcherzyka żółciowego i przewodów podczas cholecystocholangiografii, wstrzyknięcie środka kontrastowego do przewodów żółciowych podczas fluoroskopii żołądka, obecność gazów w przewodach żółciowych, spadek ciśnienia resztkowego w żółciopędnej, skrócenie czasu przyjęcia radiofarmaceutyku w jelicie poniżej 15–20 minut przy hepatobiliscintigraphy.

Diagnostyka

1. Ultrasonografia przezbrzuszna. Ultrasonograficzna metoda badania przesiewowego zajmuje czołowe miejsce w diagnostyce dyskinez (tabela), pozwala zidentyfikować z dużą dokładnością:

  • cechy zmian strukturalnych woreczka żółciowego i dróg żółciowych, a także wątroby, trzustki (kształt, umiejscowienie, wielkość pęcherzyka żółciowego, grubość, struktura i gęstość ścian, deformacje, obecność zwężeń);
  • charakter jednorodności jamy pęcherzyka żółciowego;
  • charakter treści wewnątrz światła, obecność wtrętów wewnątrzjamicznych;
  • zmiany w echogeniczności miąższu wątroby otaczającego pęcherzyk żółciowy;
  • kurczliwość pęcherzyka żółciowego.

Ultrasonograficzne objawy dyskinez:

  • zwiększyć lub zmniejszyć głośność;
  • niejednorodność wnęki (hiperechogeniczna zawiesina);
  • zmniejszona funkcja skurczowa;
  • przy deformacji pęcherzyka żółciowego (załamania, skurcze, przegrody), które mogą być wynikiem zapalenia, dyskinezy są znacznie częstsze;
  • inne objawy wskazują na proces zapalny, stan zapalny, kamicę żółciową, służą do diagnostyki różnicowej.

2. Cholecystografia ultrasonograficzna. Umożliwia zbadanie funkcji motorycznej ewakuacji pęcherzyka żółciowego w ciągu 1,5-2 godzin od momentu przyjęcia śniadania żółciopędnego do osiągnięcia objętości początkowej. Zwykle po 30–40 minutach od stymulacji pęcherzyk żółciowy powinien się kurczyć o 1 / 3–1 / 2 swojej objętości. Wydłużenie fazy utajonej o ponad 6 minut wskazuje na wzrost tonu zwieracza Oddiego.

3. Dynamiczna hepatobiliscintigraphy. Na podstawie rejestracji tymczasowych wskaźników przechodzenia krótkotrwałych radionuklidów wzdłuż dróg żółciowych. Pozwala ocenić wchłanianie i wydalanie wątroby, funkcję akumulacyjną i ewakuacyjną pęcherzyka żółciowego (hipermotoryczny, hipotoryczny), drożność końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego, uwidocznić niedrożność dróg żółciowych, niewydolność, hipertoniczność, skurcz zwieracza Oddiego, zwężenie BDS i zaburzenia czynnościowe w celu różnicowania próbki z nitrogliceryną lub Cerucal. W przypadku hipertoniczności zwieracza Oddiego następuje spowolnienie przepływu leku do dwunastnicy po śniadaniu żółciopędnym. Ta metoda najdokładniej pozwala ustalić rodzaj dyskinez i stopień zaburzeń czynnościowych..

4. Intubacja dwunastnicy metodą frakcyjną chromatyczną. Zawiera informacje o:

  • ton i ruchliwość pęcherzyka żółciowego;
  • ton zwieracza Oddiego i Lutkensa;
  • stabilność koloidalna woreczka żółciowego i wątrobowej frakcji żółci;
  • skład bakteriologiczny żółci;
  • funkcja wydzielnicza wątroby.

5. Gastroduodenoskopia. Pozwala wykluczyć zmiany organiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego, ocenić stan OBD, przepływ żółci.

6. Ultrasonografia endoskopowa. Pozwala na dokładniejszą wizualizację końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego, OBD, głowy trzustki, miejsca zbiegu przewodu Wirsunga w celu rozpoznania kamienia nazębnego, diagnostyki różnicowej organicznych zmian OBD i hipertoniczności.

7. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna. Metoda bezpośredniego kontrastowania dróg żółciowych, pozwala ujawnić obecność kamieni, zwężenia OBD, poszerzenia dróg żółciowych, w celu uzyskania bezpośredniej manometrii zwieracza Oddiego, odgrywa ogromną rolę w diagnostyce różnicowej chorób organicznych i czynnościowych.

8. Tomografia komputerowa. Pozwala zidentyfikować organiczne uszkodzenia wątroby i trzustki.

9. Diagnostyka laboratoryjna. W pierwotnych dysfunkcjach wyniki badań laboratoryjnych są normalne, co jest ważne w diagnostyce różnicowej. Przejściowy wzrost poziomu transaminaz i enzymów trzustkowych można zaobserwować po ataku z dysfunkcją zwieracza Oddiego.

Leczenie

Głównym celem jest przywrócenie prawidłowego odpływu żółci i soku trzustkowego do dwunastnicy.

Podstawowe zasady leczenia:

1) normalizacja procesów neurohumoralnej regulacji mechanizmów wydzielania żółci - leczenie nerwic, psychoterapia, likwidacja zaburzeń hormonalnych, sytuacje konfliktowe, odpoczynek, odpowiednia dieta;
2) leczenie chorób narządów jamy brzusznej, które są źródłem patologicznych odruchów na mięśnie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych;
3) leczenie dyskinez, o czym decyduje jej forma;
4) eliminacja objawów dyspeptycznych.

Leczenie dyskinezy nadciśnieniowej

1. Eliminacja zaburzeń nerwicowych, korekta zaburzeń autonomicznych:

  • środki uspokajające: napary z ziół kozłka lekarskiego i pospolitego, Corvalol, Novo-passit - działają uspokajająco, normalizują sen, rozluźniają mięśnie gładkie;
  • środki uspokajające: Rudotel (medazepam) - 5 mg rano i po południu, 5-10 mg wieczorem; Grandaxin - 50 mg 1-3 razy dziennie;
  • psychoterapia.
  • dieta z częstymi (5–6 razy dziennie) posiłkami ułamkowymi;
  • wykluczyć napoje alkoholowe i gazowane, wędzone, smażone, tłuste, pikantne, kwaśne potrawy, przyprawy, tłuszcze zwierzęce, oleje, zagęszczone buliony (dieta nr 5);
  • wykluczyć lub ograniczyć stosowanie żółtek, babeczek, kremów, orzechów, mocnej kawy, herbaty;
  • przedstawiający kaszę gryczaną, proso, otręby pszenne, kapustę.
  • No-shpa (drotaverine) - 40 mg 3 razy dziennie przez 7-10 dni do 1 miesiąca, aby złagodzić bolesny atak - 40-80 mg lub 2-4 ml 2% roztworu domięśniowo, dożylnie w fizjologicznym roztworze chlorku sodu ;
  • Papaweryna - 2 ml 2% roztworu domięśniowo, dożylnie; w tabletkach 50 mg 3 razy dziennie;
  • Duspatalin (mebeverin) - 200 mg 2 razy dziennie 20 minut przed posiłkami.

4. Prokinetyka: Cerucal (metoklopramid) - 10 mg 3 razy dziennie 1 godzinę przed posiłkiem.

5. Odeston (gimecromone) - działa przeciwskurczowo, rozluźnia zwieracz pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych i zwieracza Oddiego bez wpływu na ruchliwość pęcherzyka żółciowego - 200-400 mg 3 razy dziennie przez 2-3 tygodnie.

Leczenie dyskinezy hipotonicznej

  • posiłki frakcyjne - 5-6 razy dziennie;
  • dieta obejmuje produkty o działaniu żółciopędnym: olej roślinny, śmietana, śmietana, jajka;
  • w jadłospisie powinna znajdować się odpowiednia ilość błonnika, błonnika pokarmowego w postaci owoców, warzyw, chleba żytniego, gdyż regularne wypróżnienia działają tonizująco na drogi żółciowe.

2. Choleretyki - stymulują pracę dróg żółciowych wątroby:

  • Festal - 1-2 tabletki 3 razy dziennie po posiłkach;
  • Holosas, Holagol - 5-10 kropli 3 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem, wywar z ziół żółciopędnych - 3 razy dziennie - 10-15 dni.

3. Zapewnienie działania przeciwskurczowego i żółciopędnego:

  • Odeston - 200-400 mg 3 razy dziennie - 2-3 tygodnie. Skuteczny w przypadkach jednoczesnej obecności dysfunkcji hipomotorycznej pęcherzyka żółciowego i dysfunkcji hipermotorycznej zwieracza Oddiego;
  • Essentiale Forte N - 2 kapsułki 3 razy dziennie.

4. Cholekinetyka - zwiększa napięcie woreczka żółciowego, zmniejsza napięcie dróg żółciowych:

  • 10-25% roztwór siarczanu magnezu, 1-2 łyżki stołowe 3 razy dziennie;
  • 10% roztwór sorbitolu, 50-100 ml 2-3 razy dziennie 30 minut przed posiłkami;
  • produkty ziołowe.
  • Cerucal (metoklopramid) - 10 mg 3 razy dziennie 1 godzinę przed posiłkiem;
  • Motilium (domperidone) - 10 mg 3 razy dziennie 30 minut przed posiłkami.

6. „Ślepa rurka” - intubacja dwunastnicy i płukanie dwunastnicy ciepłą wodą mineralną, wprowadzenie 20% roztworu sorbitolu, który zmniejsza lub eliminuje skurcz zwieraczy, zwiększa odpływ żółci - 2 razy w tygodniu.

Odeston jest skuteczny w przypadkach jednoczesnej dysfunkcji hipomotorycznej pęcherzyka żółciowego i hipermotorycznej dysfunkcji zwieracza Oddiego. Przy połączeniu hiperkinetycznej, normokinetycznej dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i hiperkinetycznej dysfunkcji zwieracza Oddiego, skuteczność terapii No-Spa sięga 70-100%. W przypadku kombinacji hipokinetycznej dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i hiperkinetycznego zwieracza Oddiego wskazane jest powołanie Cerucal lub Motilium, prawdopodobnie w połączeniu z No-shpa. Przy połączeniu dysfunkcji hipermotorycznej pęcherzyka żółciowego i hipomotorycznego zwieracza Oddiego skuteczne jest przepisywanie ekstraktu z karczocha 300 mg 3 razy dziennie.

Leki przeciwskurczowe są głównym lekiem stosowanym w leczeniu nadciśnieniowych, hiperkinetycznych dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego w ostrych napadach bólowych i bólu w okresie międzynapadowym. Miotropowe leki przeciwskurczowe działają celowo na mięśnie gładkie całego układu żółciowego. Wyniki wielu badań wykazały, że drotaweryna (No-shpa) jest lekiem z wyboru z grupy miotropowych leków przeciwskurczowych, pozwala zahamować zespół bólowy, przywrócić drożność przewodu torbielowatego i prawidłowy odpływ żółci do dwunastnicy oraz wyeliminować zaburzenia dyspeptyczne. Mechanizm działania polega na hamowaniu fosfodiesterazy, blokowaniu kanałów Ca2 + i kalmoduliny, blokowaniu kanałów Na +, co skutkuje obniżeniem napięcia mięśni gładkich pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Postacie dawkowania: do stosowania pozajelitowego - ampułki po 2 ml (40 mg) drotaweryny, do podawania doustnego - 1 tabletka No-Shpa (40 mg drotaweryny), 1 tabletka No-Shpa forte (80 mg drotaweryny).

Zalety No-Shpa:

  • Szybkie wchłanianie: maksymalne stężenie leku w osoczu występuje po 45-60 minutach, 50% wchłanianie osiągane jest w ciągu 12 minut, co charakteryzuje drotawerynę jako lek szybko wchłaniany.
  • Wysoka biodostępność: po podaniu doustnym wynosi 60%, po jednorazowym spożyciu 80 mg chlorowodorku drotaweryny maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po 2 godzinach, dobrze przenika w ścianę naczyń, wątrobę, ścianę pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.
  • Głównym szlakiem metabolicznym jest utlenianie drotaweryny do związków monofenolowych, metabolity są szybko sprzęgane z kwasem glukuronowym.
  • Całkowita eliminacja: okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi 9-16 godzin, około 60% po podaniu doustnym jest wydalane przez przewód pokarmowy i do 25% - z moczem.
  • Dostępność postaci dawkowania No-shpa zarówno do podawania doustnego, jak i pozajelitowego umożliwia szerokie zastosowanie leku w sytuacjach nagłych.
  • Lek No-shpa można stosować w okresie ciąży (po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka).
  • Szybki początek działania, długotrwały efekt: pozajelitowe podanie drotaweryny (No-Shpy) zapewnia szybkie (w ciągu 2-4 minut) i wyraźne działanie przeciwskurczowe, co jest szczególnie ważne w łagodzeniu ostrego bólu.
  • Postać tabletki charakteryzuje się również szybkim początkiem działania..
  • Wysoka skuteczność kliniczna w małych dawkach: 70%, 80% pacjentów ma ustąpienie objawów skurczu i bólu w ciągu 30 minut.
  • Brak istotnej różnicy w szybkości osiągania efektu przeciwskurczowego między monoterapią z No-shpa a terapią skojarzoną.
  • Sprawdzone bezpieczeństwo, brak poważnych skutków ubocznych od ponad 50 lat. Brak działania antycholinergicznego wpływa na bezpieczeństwo drotaweryny, poszerzając krąg osób, którym można ją przepisać, w szczególności u dzieci, u starszych mężczyzn z patologią prostaty, ze współistniejącą patologią oraz razem z innymi lekami przy przyjmowaniu dwóch lub więcej leków.

Tak więc przegląd wyników licznych badań klinicznych wskazuje, że No-shpa jest skutecznym lekiem do szybkiego łagodzenia skurczów i bólu w nadciśnieniowych, hiperkinetycznych postaciach dyskinezy pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego..

Literatura

  1. Dadvani S. A., Vetshev PS, Shulutko A. M. i wsp. Cholelithiasis. M.: Vidar-M, 2000,139 s.
  2. Leishner W. Praktyczny przewodnik po chorobach dróg żółciowych. M.: GEOTAR-MED, 2001.264 str.: Chory.
  3. Galperin EI, Vetshev P.S. Przewodnik po chirurgii dróg żółciowych. 2nd ed. M.: Vidar-M, 2009.568 s.
  4. Ilchenko A. A. Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych: przewodnik dla lekarzy. M.: Anacharsis. 2006.448 s.: chory.
  5. Ilchenko A.A. Kamica żółciowa. M.: Anacharsis. 2004.200 s.: Chory.
  6. Ivanchenkova R.A. Przewlekłe choroby dróg żółciowych. M.: Wydawnictwo "Atmosfera", 2006.416 s.: Chory.
  7. Butov M. A., Shelukhina S. V., Ardatova V. B. W kwestii farmakoterapii dysfunkcji dróg żółciowych / Streszczenia V Kongresu Towarzystwa Naukowego Gastroenterologów Rosji, 3-6 lutego 2005 r., Moskwa. P. 330-332.
  8. Mathur S. K., Soonawalla Z. F., Shah S. R. i in. Rola scyntygrafii żółciowej w przewidywaniu potrzeby cholangiografii // Br. J. Surg. 2000. Nr 87 (2). P. 181-185.
  9. Blasko G. Farmakologia, mechanizm działania i znaczenie kliniczne wygodnego środka przeciwskurczowego: drotaweryny // JAMA India - The doctor's update, 1998, v. 1 (nr 6), str. 63–70.
  10. Funkcjonalne choroby jelit i dróg żółciowych: klasyfikacja i terapia // Gastroenterologia. 2001, nr 5, s. 1-4.
  11. Racjonalna farmakoterapia chorób układu pokarmowego / wyd. V. T. Ivashkina. M.: Litterra, 2003, 1046 str..
  12. Tomoskozi Z., Finance O., Aranyi P. Drotaverine oddziałuje z kanałem Ca2 + typu L w błonach macicznych ciężarnych szczurów // Eur. J. Pharmacol. 2002, v. 449, s. 55-60.
  13. Malyarchuk V.I., Pautkin Yu. F., Plavunov N.F. Choroby dużej brodawki dwunastnicy. Monografia. M.: Wydawnictwo "Cameron", 2004.168 s.: Chory.
  14. Nazarenko P.M., Kanishchev Yu.V., Nazarenko D.P. Chirurgiczne i endoskopowe metody leczenia chorób brodawek dwunastnicy dużej dwunastnicy i ich kliniczne i anatomiczne uzasadnienie. Kursk, 2005.143 s.

A.S. Vorotyntsev, kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny

GBOU VPO Najpierw MGMU im. I.M.Sechenov, Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji, Moskwa

Endoskopowe objawy zapalenia dwunastnicy

Artykuły ekspertów medycznych

Zapalenie dwunastnicy - zmiany zapalne i dystroficzne w błonie śluzowej dwunastnicy. Najczęściej proces patologiczny jest zlokalizowany w bańce..

Ze względu na charakter dystrybucji istnieją:

  1. Całkowite zapalenie dwunastnicy.
  2. Ograniczone zapalenie dwunastnicy:
    1. dystalny,
    2. proksymalny.

Etiologia i patogeneza są różne: całkowite zapalenie dwunastnicy występuje w wyniku rozlanych chorób błony śluzowej jelita cienkiego, proksymalnego (opuchlizna) - w wyniku choroby wrzodowej, z wyjątkiem pęcherzykowej; dystalna, w tym zapalenie brodawek, towarzyszy chorobom trzustki i dróg żółciowych.

Formy zapalenia dwunastnicy.

  1. Powierzchowne (umiarkowanie wyraźne).
  2. Wyrażone.
  3. Wyraźny.
  4. Zanikowe zapalenie dwunastnicy.

Pęcherzykowe zapalenie dwunastnicy rozpatruje się oddzielnie..

Powierzchowne zapalenie dwunastnicy. Błona śluzowa jest nierównomiernie obrzęknięta, obszary błony śluzowej ze stanem zapalnym naprzemiennie z obszarami niezmienionymi zewnętrznie. W obszarach wyraźnego obrzęku widoczne jest ostre przekrwienie w postaci oddzielnych plam (zróżnicowany wygląd). Średnica plam plamistego przekrwienia zwykle nie przekracza 0,2-0,3 cm; wystają one nieco ponad resztę obrzękniętej błony śluzowej. Występuje lekkie zgrubienie fałdów śluzowych.

Przy wyraźnym zapaleniu dwunastnicy błona śluzowa dwunastnicy jest obrzęknięta dyfuzyjnie, jest więcej obszarów przekrwienia plamistego, często łączą się w pola o średnicy 1,5-2,0 cm. Na obszarach przekrwienia plamistego występują krwotoki małopunktowe. Ponadto w świetle jelita pojawia się dużo śluzu, przezroczysty jasnożółty opalizujący płyn. Podczas manipulacji endoskopem błona śluzowa dwunastnicy łatwo krwawi.

Obraz endoskopowy wyraźnego zapalenia dwunastnicy jest taki sam jak w przypadku wyraźnego zapalenia dwunastnicy, ale ostrzejszy. Obszary nakrapianego przekrwienia łączą się w pola 2,0-4,0 cm lub zmiany rozlane, występują krwawienia w małych punktach, błona śluzowa jest łatwo podatna na uszkodzenia, krwawienia. W niektórych obszarach pojawia się erozja. Ponadto w obszarach najbardziej wyraźnego obrzęku ujawnia się wiele białawych ziaren, ostro różniących się kolorem od otaczającej obrzękowo-przekrwionej błony śluzowej dwunastnicy i wystających ponad jej powierzchnię, której średnica wynosi 0,5-0,8 mm. Ten obraz endoskopowy został opisany jako zjawisko „semoliny”. W świetle dwunastnicy określa się nagromadzenie dużej ilości płynnej zawartości ze znaczną domieszką żółci i śluzu.

Zanikowe zapalenie dwunastnicy. Wraz z obrzękiem i przekrwieniem ujawniają się mniej lub bardziej rozległe obszary rozrzedzonej, bladej błony śluzowej. Pochwa z półprzezroczystą siatką z licznych drobnych gałęzi naczyniowych. Błona śluzowa jest często czysta, bez nagromadzenia śluzu.

Mieszkowe zapalenie dwunastnicy. Na tle jasnoróżowej błony śluzowej częściej widoczne są liczne, rzadziej pojedyncze, blade, drobne wybrzuszenia o zaokrąglonym kształcie 0,2-0,3 cm na szerokiej białawej podstawie. Często jest ich wiele: mogą znajdować się na stercie, a może w pewnej odległości. Zwykle zlokalizowane w bańce. Często z inwazją pasożytniczą: lamblie, robaki.

  1. Umiarkowanie zaznaczone.
  2. Wyrażone.

Istnieją 2 warianty normy dużej brodawki dwunastnicy (BDS):

  1. BDS nie różni się kolorem od otaczającej błony śluzowej.
  2. Część OBD pokryta jest białawym, błyszczącym, „promiennym” nabłonkiem przewodowym.

Umiarkowanie wyraźne zapalenie brodawek. Błona śluzowa w okolicy brodawki jest spuchnięta, sutek jest blady, nie ma połysku, możliwe są ogniska przekrwienia, kosmki mogą być białawe.

Wyrażone zapalenie brodawki. Ostre przekrwienie, obrzęk, promienny wzór znika, powierzchnia jest nierówna, nierówna, rozmiar brodawki może wzrosnąć do 1,5-2,0 cm.

Duża brodawka dwunastnicy (vater): choroby lokalizacji, funkcji i struktury

Duża brodawka dwunastnicy (vater) jest formacją anatomiczną zlokalizowaną w jamie jelitowej. Otwiera się do niego kanał z przewodu żółciowego, przez który kwasy żółciowe i enzymy trawienne trzustki dostają się do dwunastnicy.

Lokalizacja i budowa budowy anatomicznej

Brodawka Vatera znajduje się w ścianie dwunastnicy, w jej zstępującej części. Średnia odległość między odźwiernikiem żołądka a brodawką dwunastnicy wynosi 13-14 cm, znajduje się obok fałdu podłużnego na ścianie narządu.

Zewnętrznie brodawki Vaters to niewielkie wzniesienie o wielkości od 3 mm do 1,5-2 cm Kształt formacji jest zmienny, może wyglądać jak półkula, spłaszczona platforma lub stożek. W okolicy dużej brodawki dwunastnicy kończy się przewód żółciowy wspólny połączony z przewodem trzustkowym. W niektórych przypadkach (około 20% pacjentów) kanały te otwierają się do dwunastnicy przez oddzielne otwory. Taka zmienność anatomiczna nie jest uważana za oznakę patologii, ale wariant normy, ponieważ oddzielne przepływy w żaden sposób nie wpływają na aktywność trawienia..

Sutek Vatera tworzy bańkę wątrobowo-trzustkową, w której gromadzą się wydzieliny gruczołów. Wypływ soku z przewodów jest kontrolowany przez zwieracz Oddiego. Jest to mięsień okrężny, który może regulować światło brodawki dwunastnicy w zależności od etapów trawienia. Jeśli wydzielina musi przedostać się do jelita, zwieracz rozluźnia się, a jama brodawki rozszerza się. W okresie odpoczynku, gdy osoba nie trawi pokarmu, mięsień okrężny kurczy się i mocno kurczy, co zapobiega uwalnianiu enzymów trawiennych i żółci do jelit.

Funkcje

  • oddzielenie układu żółciowego od jelit;
  • kontrola przepływu enzymów do dwunastnicy;
  • zapobieganie wyrzucaniu mas pokarmowych do dróg żółciowych.

Choroby dużej brodawki dwunastnicy

Rak brodawki Vatera jest złośliwym nowotworem w tkance brodawki, który występuje głównie lub rozwija się z przerzutami z innych narządów. Guz charakteryzuje się stosunkowo powolnym wzrostem. Początkowo objawy choroby mogą się nie pojawić. Później dodaje się oznaki żółtaczki obturacyjnej, wynikające z nałożenia się dróg żółciowych przez guz.

Obraz kliniczny choroby obejmuje:

  • zażółcenie skóry i twardówki;
  • dreszcze, zwiększone pocenie się;
  • biegunka, zmiana charakteru kału (cuchnący kał z kropelkami tłuszczu);
  • ból w górnej części brzucha po prawej stronie;
  • swędząca skóra;
  • podwyższona temperatura ciała.

Prognozy dotyczące życia pacjenta są stosunkowo złe. W przypadku długotrwałego przebiegu choroby mogą wystąpić poważne komplikacje. Rak brodawki może powodować krwawienie z jelit, zaburzenia krążenia, kacheksję. Patologiczny proces może rozprzestrzenić się na inne narządy, co prowadzi do pojawienia się przerzutów.

Zwężenie

Zwężenie dużej brodawki dwunastnicy jest patologią charakteryzującą się zwężeniem światła brodawki i naruszeniem odpływu wydzieliny trzustki i pęcherzyka żółciowego. Zwężenie brodawki jest często mylone z kamicą żółciową, ponieważ mechanizm rozwoju tych schorzeń jest bardzo podobny. Oba stany mają następujące objawy:

  • ostry, nagły ból po prawej stronie brzucha;
  • zażółcenie skóry i błon śluzowych;
  • gorączka;
  • nadmierne pocenie.

W przeciwieństwie do kamicy żółciowej zwężenie brodawki Vatera nigdy nie prowadzi do całkowitego zatrzymania przepływu żółci i enzymów, dlatego okresy ciężkiej żółtaczki w tej patologii przeplatają się z okresami całkowitej remisji.

Dyskinezy

Dyskinezy dużej brodawki dwunastnicy to zaburzenie czynnościowe, które występuje z powodu naruszenia nerwowej regulacji skurczów zwieracza Oddiego. Warunek ten ma dwie główne formy:

  1. Atonia brodawki Vatera prowadzi do tego, że zaburzona jest regulacja wydzielania żółci, przedostaje się ona w sposób niekontrolowany do dwunastnicy nawet poza procesem trawienia.
  2. Druga postać charakteryzuje się nadczynnością zwieracza Oddiego, co prowadzi do zwężenia światła brodawki i powolnego uwalniania wydzieliny do jelita.

Obraz kliniczny choroby charakteryzuje się następującymi objawami:

  • ostry ból w górnej części brzucha po prawej stronie, promieniujący do łopatki;
  • połączenie nieprzyjemnych wrażeń z przyjmowaniem pokarmu;
  • występowanie bólu nocnego;
  • Nudności i wymioty.

Choroba ma przewlekły przebieg. Rozpoznanie dysfunkcji dużej brodawki dwunastnicy dokonuje się tylko wtedy, gdy objawy patologii utrzymują się co najmniej 3 miesiące. Patologia wymaga kompleksowego leczenia, które oprócz leków obejmuje psychoterapię korygującą zaburzenia układu nerwowego.

Nie wizualizuje się brodawki Vatera, co to znaczy

Duża brodawka dwunastnicy (vater) jest formacją anatomiczną zlokalizowaną w jamie jelitowej. Otwiera się do niego kanał z przewodu żółciowego, przez który kwasy żółciowe i enzymy trawienne trzustki dostają się do dwunastnicy.

Lokalizacja i budowa budowy anatomicznej

Brodawka Vatera znajduje się w ścianie dwunastnicy, w jej zstępującej części. Średnia odległość między odźwiernikiem żołądka a brodawką dwunastnicy wynosi 13-14 cm, znajduje się obok fałdu podłużnego na ścianie narządu.

Zewnętrznie brodawki Vatersów są niewielkim wzniesieniem o wielkości od 3 mm do 1,5-2 cm Kształt formacji jest zmienny, może wyglądać jak półkula, spłaszczona platforma lub stożek. W okolicy dużej brodawki dwunastnicy kończy się przewód żółciowy wspólny połączony z przewodem trzustkowym. W niektórych przypadkach (około 20% pacjentów) kanały te otwierają się do dwunastnicy oddzielnymi otworami. Taka zmienność anatomiczna nie jest uważana za oznakę patologii, ale wariant normy, ponieważ oddzielne przepływy w żaden sposób nie wpływają na aktywność trawienia..

Sutek Vatera tworzy bańkę wątrobowo-trzustkową, w której gromadzą się wydzieliny gruczołów. Wypływ soku z przewodów jest kontrolowany przez zwieracz Oddiego. Jest to mięsień okrężny, który może regulować światło brodawki dwunastnicy w zależności od etapów trawienia. Jeśli konieczne jest, aby wydzielina przedostała się do jelita, zwieracz rozluźnia się, a jama brodawki rozszerza się. W okresie odpoczynku, gdy osoba nie trawi pokarmu, mięsień okrężny kurczy się i mocno kurczy, co zapobiega uwalnianiu enzymów trawiennych i żółci do jelit.

Funkcje

  • oddzielenie układu żółciowego od jelit;
  • kontrola przepływu enzymów do dwunastnicy;
  • zapobieganie wrzucaniu mas pokarmowych do dróg żółciowych.

Choroby dużej brodawki dwunastnicy

Rak brodawki Vatera jest złośliwym nowotworem w tkance brodawki, który występuje głównie lub rozwija się z przerzutami z innych narządów. Guz charakteryzuje się stosunkowo powolnym wzrostem. Początkowo objawy choroby mogą się nie pojawić. Później dodaje się oznaki żółtaczki obturacyjnej, wynikające z nakładania się dróg żółciowych przez guz.

Obraz kliniczny choroby obejmuje:

  • zażółcenie skóry i twardówki;
  • dreszcze, zwiększone pocenie się;
  • biegunka, zmiana charakteru kału (cuchnący kał z kropelkami tłuszczu);
  • ból w górnej części brzucha po prawej stronie;
  • swędząca skóra;
  • podwyższona temperatura ciała.

Prognozy dotyczące życia pacjenta są stosunkowo złe. W przypadku długotrwałego przebiegu choroby mogą wystąpić poważne komplikacje. Rak brodawki może powodować krwawienie z jelit, zaburzenia krążenia, kacheksję. Patologiczny proces może rozprzestrzenić się na inne narządy, co prowadzi do pojawienia się przerzutów.

Zwężenie

Zwężenie dużej brodawki dwunastnicy jest patologią charakteryzującą się zwężeniem światła brodawki i naruszeniem odpływu wydzieliny trzustki i pęcherzyka żółciowego. Zwężenie brodawki jest często mylone z kamicą żółciową, ponieważ mechanizm rozwoju tych schorzeń jest bardzo podobny. Oba stany mają następujące objawy:

  • ostry, nagły ból po prawej stronie brzucha;
  • zażółcenie skóry i błon śluzowych;
  • gorączka;
  • nadmierne pocenie.

W przeciwieństwie do kamicy żółciowej zwężenie brodawki Vatera nigdy nie prowadzi do całkowitego zatrzymania przepływu żółci i enzymów, dlatego okresy ciężkiej żółtaczki w tej patologii przeplatają się z okresami całkowitej remisji.

Dyskinezy

Dyskinezy dużej brodawki dwunastnicy to zaburzenie czynnościowe, które występuje z powodu naruszenia nerwowej regulacji skurczów zwieracza Oddiego. Warunek ten ma dwie główne formy:

  1. Atonia brodawki Vatera prowadzi do tego, że zaburzona jest regulacja wydzielania żółci, przedostaje się ona w sposób niekontrolowany do dwunastnicy nawet poza procesem trawienia.
  2. Druga postać charakteryzuje się nadczynnością zwieracza Oddiego, co prowadzi do zwężenia światła brodawki i powolnego uwalniania wydzieliny do jelita.

Obraz kliniczny choroby charakteryzuje się następującymi objawami:

  • ostry ból w górnej części brzucha po prawej stronie, promieniujący do łopatki;
  • połączenie nieprzyjemnych wrażeń z przyjmowaniem pokarmu;
  • występowanie bólu nocnego;
  • Nudności i wymioty.

Choroba ma przewlekły przebieg. Rozpoznanie dysfunkcji dużej brodawki dwunastnicy dokonuje się tylko wtedy, gdy objawy patologii utrzymują się co najmniej 3 miesiące. Patologia wymaga kompleksowego leczenia, które oprócz leków obejmuje psychoterapię korygującą zaburzenia układu nerwowego.

Timchishena Tatiana skontaktuje się z Tobą w sprawie kolejnego wydania bezpłatnego e-maila „Kamica żółciowa w pytaniach i odpowiedziach”.

Przede wszystkim życzę szczęśliwego Nowego Roku! Nie wiem jak Ty, ale dla mnie to święto od wielu lat pozostaje najjaśniejsze, najbardziej magiczne i miłe. Z roku na rok czekam na niego jak cud, jak w bajce! Kiedyś święcie wierzyłem w dobrego i wszechmocnego Świętego Mikołaja, który zawsze przynosił mi prezenty i słodycze. Następnie - moim dzieciom. Teraz - dla moich wnuków. Ale najdziwniejsze jest to, że wciąż gdzieś w głębi serca wierzę w tę słodką i miłą bajkę. I wiesz, jeszcze mnie nie oszukała!

Szczerze życzę, aby dobroć, wiara i magia nigdy Cię nie opuszczały! Abyś miał czas, aby spełnić wszystkie swoje cenne pragnienia, podczas gdy zegar wybija północ. I aby wszystkie Twoje pragnienia z pewnością w najwspanialszy sposób się spełniły! Bądź zdrowy, bądź szczęśliwy! Pokój i radość wam, waszym najbliższym i najdroższym ludziom!

A teraz przejdźmy do pracy!

Po pierwsze: te dwie sekrety są wytwarzane w dwóch zupełnie różnych organach..

Po drugie: od producentów narządów do jelita wchodzą dwoma oddzielnymi przewodami (to znaczy, że przed jelitem wykluczona jest jakakolwiek możliwość spotkania).

Rak brodawki dwunastnicy większej jest złośliwym guzem brodawki Vatera, zlokalizowanym w okolicy dwunastnicy. Charakteryzuje się powolnym wzrostem i późnymi przerzutami z wczesnym pojawieniem się żółtaczki obturacyjnej. Obserwuje się bóle, okresowy wzrost temperatury ciała, powiększenie wątroby i pęcherzyka żółciowego. W późniejszych etapach możliwe jest krwawienie. Rozpoznanie ustala się biorąc pod uwagę objawy, dane radiologiczne, wyniki fibrogastroduodenoskopii i biopsji. Leczenie chirurgiczne: resekcja żołądka i trzustki dwunastnicy, papillektomia, dwunastnica, zabiegi paliatywne.

Informacje ogólne

Rak brodawek dwunastnicy dużej jest złośliwym nowotworem brodawki wielkiej dwunastnicy (Vatera), zlokalizowanym w zstępującej części dwunastnicy i stanowiącym przetokę głównego przewodu trzustkowego i przewodu żółciowego wspólnego. Stanowi 40% ogółu zmian onkologicznych w strefie odźwiernika i dwunastnicy, 5% ogółu nowotworów przewodu pokarmowego i 1-2% ogółu raków o różnych lokalizacjach. Rak brodawki głównej dwunastnicy jest trzecią pod względem częstości przyczyną żółtaczki obturacyjnej. Zwykle dotyczy pacjentów w podeszłym wieku, średni wiek pacjentów to 54 lata. Jest bardzo rzadko wykrywany u dzieci. Kobiety cierpią rzadziej niż mężczyźni. Leczenie przeprowadzają specjaliści z zakresu onkologii, gastroenterologii i chirurgii jamy brzusznej.

Przyczyny raka brodawki Vatera

Przyczyny guza nie są do końca jasne. Eksperci zwracają uwagę, że pewne znaczenie ma predyspozycja dziedziczna - chorobę często rozpoznaje się w rodzinach, których członkowie cierpią na rodzinną polipowatość. Ponadto niektórzy pacjenci mają mutację genetyczną K-ras. Ustalono, że w wyniku nowotworu złośliwego gruczolaka sutka Vatera może rozwinąć się nowotwór. Lista czynników ryzyka obejmuje również przewlekłe zapalenie trzustki i choroby układu wątrobowo-żółciowego.

Źródłem raka dużej brodawki dwunastnicy są transformowane komórki nabłonka błony śluzowej dwunastnicy, przewodu trzustkowego lub przewodu żółciowego wspólnego. Nowotwór charakteryzuje się powolnym wzrostem egzofitycznym. Z wyglądu neoplazja przypomina brodawczaka, wzrost w kształcie grzyba lub w postaci kwiatostanu kalafiora. Formy endofityczne są mniej powszechne. W egzofitycznych postaciach raka dużej brodawki dwunastnicy żółtaczka często ustępuje, w formach endofitycznych jest stała. Średnica węzła podczas jego chirurgicznego usunięcia wynosi średnio 3 mm.

Badanie mikroskopowe ujawnia skupiska komórek i oddzielnie leżące komórki endokrynologiczne o kształcie wrzecionowatym, trójkątnym i cylindrycznym. Liczba komórek endokrynologicznych maleje wraz ze spadkiem poziomu zróżnicowania neoplazji. Zwykle rak brodawki dwunastnicy dużej wrasta do przewodu żółciowego wspólnego, możliwe jest również uszkodzenie trzustki i ściany dwunastnicy, przerzuty limfogenne i odległe. Przerzuty limfogenne stwierdza się u 21-51% pacjentów. Odległe ogniska wtórne są rzadko wykrywane. Zwykle dotyczy wątroby, rzadziej kości, mózgu, płuc i nadnerczy.

Rak dużej brodawki dwunastnicy może całkowicie zablokować światło przewodu żółciowego, rzadziej wykrywa się zwężenie. Nawet przy częściowym ucisku z powodu obrzęku błony śluzowej dochodzi do rażących zaburzeń odpływu żółci, które powodują rozwój żółtaczki obturacyjnej. Pojawia się nadciśnienie żółciowe, któremu towarzyszy poszerzenie dróg żółciowych i przewodów trzustkowych. Niedrożność jelit występuje bardzo rzadko. Wraz z rozprzestrzenianiem się procesu możliwe jest kiełkowanie ściany jelita i zapadanie się nowotworu z rozwojem krwawienia wewnętrznego.

Objawy raka brodawki Vatera

Pierwszą manifestacją choroby jest często żółtaczka obturacyjna, która pojawiła się na tle dobrego samopoczucia somatycznego. Początkowo żółtaczka ma zwykle charakter przerywany, normalizacja parametrów biochemicznych krwi jest spowodowana zmniejszeniem obrzęku w okolicy zwężenia przewodu żółciowego. Wraz z postępem raka brodawki dwunastnicy dużej żółtaczka staje się bardziej uporczywa, po intensywnym bólu, któremu towarzyszą dreszcze i ulewne poty, wykrywa się zmianę koloru skóry. Pacjenci skarżą się na silny świąd. Przerywany charakter żółtaczki w późniejszych stadiach (wykrywany w 51% przypadków) wynika z rozpadu raka brodawki dwunastnicy dużej, któremu towarzyszy czasowe przywrócenie drożności przewodu żółciowego.

Podczas badania palpacyjnego określa się hepatomegalia. U 60% pacjentów pod dolną krawędzią wątroby wyczuwa się powiększony pęcherzyk żółciowy (objaw Courvoisier). Przy długotrwałej niedrożności dróg żółciowych dochodzi do marskości wątroby i przewlekłego zapalenia trzustki. W przypadku inwazji raka brodawki dwunastnicy na ścianę jelita i późniejszego rozpadu guza możliwe jest krwawienie (ostre masywne lub powtarzające się niewielkie) z rozwojem niedokrwistości. W przypadku przerzutów regionalnych następuje zmiana zespołu bólowego.

Cechą charakterystyczną raka brodawki głównej dwunastnicy jest wczesna utrata masy ciała. Przyczyną odchudzania jest zwężenie lub niedrożność przewodów trzustkowych, dzięki czemu do przewodu pokarmowego przestają przedostawać się enzymy niezbędne do rozkładu białek i tłuszczów. Naruszenie drożności przewodu żółciowego wspólnego dodatkowo pogarsza zaburzenia wchłaniania tłuszczu i upośledza wchłanianie witamin. Utrata masy ciała i niedobór witamin powodują adynamię.

Pacjenci z rakiem brodawki dwunastnicy większej często mają biegunkę, której towarzyszą wzdęcia i bóle brzucha. Kał jest obraźliwy, szaro-gliniasty. W zaawansowanych przypadkach można wykryć tłuste odchody. Kiedy pojawiają się przerzuty regionalne, odnotowuje się zmianę charakteru zespołu bólowego. W późniejszych etapach określa się wyczerpanie i dysfunkcje narządów dotkniętych odległymi przerzutami.

Rozpoznanie raka brodawki Vatera

Diagnoza jest obarczona znacznymi trudnościami z powodu niespecyficzności objawów. W diagnostyce onkolog kieruje się dolegliwościami, danymi z badania fizykalnego, radiografią, cholangiografią przezwątrobową lub dożylną, intubacją dwunastnicy, fibrogastroduodenoskopią i innymi badaniami. W przypadku żółtaczki określa się wysoki poziom bilirubiny z przewagą frakcji bezpośredniej, nie ma sterkobiliny w kale. W zaawansowanych stadiach raka brodawki dwunastnicy dużej wykrywa się niedokrwistość.

Dość wiarygodnym badaniem jest intubacja dwunastnicy, podczas której często można wykryć krew w treści dwunastnicy. Czasami w trakcie tego badania wykrywa się komórki neoplazji i enzymy trzustkowe. Radiograficznymi objawami raka brodawki dwunastnicy są nierówne kontury lub wypełnienie ubytku w okolicy wewnętrznej ściany dwunastnicy, a także brak drożności lub deformacja przewodu żółciowego w okolicy brodawki brodawki Vatera.

Podczas wykonywania fibrogastroduodenoskopii wykrywa się formację przypominającą guz i wykonuje się endoskopową biopsję podejrzanego obszaru. W niektórych przypadkach nie można ustalić rozpoznania raka brodawki dwunastnicy przy użyciu standardowych technik; w celu wyjaśnienia natury patologii konieczne jest wykonanie laparotomii, wypreparowanie żył sutkowych, pobranie tkanki, a następnie podjęcie decyzji o zakresie operacji na podstawie danych z pilnego badania histologicznego. Diagnozę różnicową przeprowadza się z zapaleniem wątroby, rakiem głowy trzustki i rakiem dróg żółciowych.

Leczenie raka brodawki Vatera

Główną metodą leczenia tej patologii jest zabieg chirurgiczny, który w zależności od rozległości procesu może mieć charakter radykalny lub paliatywny. Grupa operacji paliatywnych obejmuje około dziesięciu różnych opcji zespoleń, pozwalających przywrócić odpływ żółci do przewodu pokarmowego lub (rzadziej) zapobiegać uciskom dwunastnicy przez narastający rak brodawek dwunastnicy..

Radykalna operacja jest zabiegiem trudnym i złożonym, dlatego przeprowadza się ją dopiero po starannym doborze pacjentów zgodnie z normami, w tym dopuszczalnym stopniem ubytku, poziomem białek we krwi, określonymi wskaźnikami tętna i pojemności życiowej płuc itp. Pacjenci z rakiem dużej brodawki dwunastnicy są wykonywane resekcja żołądka i trzustki dwunastnicy. Jeśli istnieją przeciwwskazania do radykalnej interwencji, wykonuje się warunkowo radykalne operacje: papillektomię, dwunastnicę lub ekonomiczną resekcję trzustki i dwunastnicy. Radioterapia i chemioterapia raka brodawki dwunastnicy dużej są nieskuteczne.

Kilka pytań dotyczących wyników EFGS

Szukaj na forum
zaawansowane wyszukiwanie
Znajdź wszystkie posty z podziękowaniem
Szukaj w pamiętnikach
zaawansowane wyszukiwanie
Idź do strony.

dzień dobry.
Mam 29 lat, kobietę.

Od 14 roku życia po badaniach lekarze rozpoznali przewlekłe zapalenie żołądka i dwunastnicy. Ostatnio coraz częstsze są bóle brzucha. Poszedłem do lekarza po poradę, wysłałem do EFGS.
Oto, co stało się w wyniku ankiety (przepisałem wszystko dosłownie, wraz ze wszystkimi skrótami):

Witam, przesyłam wyniki ostatniego FGS. Chciałem...

Witam, przesyłam wyniki ostatniego FGS. Chciałbym poznać Twoją opinię i prognozę.
Przełyk jest swobodnie przejezdny, fałdy są podłużne. Perystaltyka jest identyfikowalna, prawda. Błona śluzowa przełyku jest bladoróżowa, gładka, błyszcząca.
Miazga sercowa 40 cm od krawędzi siekaczy, perystaltyka, nie zamyka się całkowicie. Linia Z 1 cm powyżej poziomu wpustu wyraźna, równa, pogrubiona. Podczas badania inwersji miazga serca nie zakrywa szczelnie rurki aparatu.
Żołądek jest normalnej wielkości, dobrze rozszerzony powietrzem. W świetle żołądka umiarkowana ilość klarownego soku żołądkowego z płatkami śliny. Perystaltyka jest prawidłowa, aktywną można prześledzić na wszystkich oddziałach. Błona śluzowa jest lekko przekrwiona, obrzęknięta, drobnoziarnista. Fałdy wzdłuż większej krzywizny są zorientowane wzdłużnie, umiarkowanie karbowane.
Odźwierny jest zaokrąglony, perystaltyczny, całkowicie zamyka.
Żarówka KDP nie jest zdeformowana. Błona śluzowa opuszki dwunastnicy jest lekko przekrwiona, lekko obrzęknięta. Zstępująca gałąź dwunastnicy jest dobrze rozszerzona przez powietrze. Błona śluzowa jest przekrwiona, z wtrąceniami typu „semolina” z powodu limfangiektazji. Fałda podłużna nie jest poszerzana. OBD nie jest wiarygodnie wizualizowane.
Pobrano biopsję. Wykonano odciski smugi.
1. antrum. (1 kawałek)
2. ciało. (1 kawałek)
Wniosek: Niewydolność wpustu. Dystalne zapalenie przełyku 1 łyżka. Powszechne powierzchowne zapalenie żołądka. Zapalenie dwunastnicy.
12.07.05
Badanie histologiczne:.1 Przewlekłe powierzchowne umiarkowanie ciężkie zapalenie błony śluzowej żołądka z minimalną aktywnością, ogniskowy przerost nabłonka dołu powłokowego. Nie wykryto Helicobacter pylori..2 Przewlekłe zanikowe wyraźne zapalenie błony śluzowej żołądka z minimalną aktywnością, ogniskowa hiperplazja nabłonka dołu powłokowego, całkowita metaplazja jelitowa, skupiska limfoidalne. Helicobacter pylori liczba pojedyncza.
13.07.05
Badanie cytologiczne:.1,2 Nabłonek dołu powłokowego z objawami przerostu, metaplazji jelit (.2), ​​zmian dystroficznych. Grupy komórek głównych i ciemieniowych w.2. Znaleziono elementy limfoidalne o różnym stopniu dojrzałości, neutrofile. Nie znaleziono Helicobacter pylori. Mieszana flora bakteryjna.
14.07.05

„Chciałbym poznać Twoją opinię i prognozę”. - Moja opinia: chorobę można skutecznie leczyć, ale oczywiście biorąc pod uwagę objawy kliniczne, tj. reklamacje itp.; rokowanie: po odpowiednim leczeniu stan błony śluzowej powraca do normy w ciągu trzech lat.

Diagnostyka i leczenie endoskopowe guzów brodawki dwunastnicy większej

A. S. Balalykin, Onopriev A. V., Mutsurov H. S., Katrich A. N., Verbovskiy A. N.
Moskwa, Krasnodar

Stosowność

Obecnie liczba zapalnych i nowotworowych chorób trzustki, dróg żółciowych i dużej brodawki dwunastnicy (BDS), powodujących niedrożność pozawątrobowych dróg żółciowych, nadal rośnie, a odsetek raka BDS wśród guzów strefy biliopankreatoduodenal wynosi 10,1-18,3% (Rusakov V. I. i in., 1986; Frosali D. i in., 1990).

Ekstremalna złośliwość raka trzustkowo-żółciowego i późna diagnoza powodują, że leczeniu operacyjnemu chorych towarzyszy duże ryzyko operacyjne i niemożność wykonania radykalnych operacji. Ich częstość wynosi tylko 4–27%, śmiertelność pooperacyjna sięga 8–22%, a przeżywalność pięcioletnia tylko 4–6% [M. V. Danilov i in., 1995; A. A. Movchun i wsp., 1994; V. A. Kubyshkin i in., 2003].

Ze względu na wczesne objawy kliniczne (żółtaczka obturacyjna) guzy OBD rozpoznawane są na wcześniejszym etapie niż guzy o innej lokalizacji. Istniejące instrumentalne metody badawcze (endoskopowe, radiacyjne, laparoskopowe) nie zawsze pozwalają na sformułowanie jak najbardziej racjonalnej taktyki i rodzaju leczenia, a co najważniejsze mają znaczne ograniczenia w ocenie stopnia zaawansowania choroby.

Ubiegłego wieku opracowano całkowicie nowe urządzenie diagnostyczne - endoskop echo, który łączył możliwości endoskopii włókien elastycznych i ultradźwięków.

Charakterystyczną cechą i niepodważalną przewagą metody nad innymi jest to, że czujnik ultradźwiękowy pod kontrolą wzrokową jest umieszczony w bezpośrednim sąsiedztwie badanego obszaru, co pozwala na zwiększenie rozdzielczości badania ultrasonograficznego. Biorąc pod uwagę niewielki dystans badania oraz udowodnioną korelację pomiędzy uzyskanym obrazem ultrasonograficznym a anatomiczną budową ściany wydrążonych narządów przewodu pokarmowego (GIT), endo-ultrasonografia pozwala na warstwową ocenę strukturalną OBD, otaczających narządów i tkanek, formacji naczyniowych i przewodowych w badanym obszarze. Uzyskane dane pozwalają na postawienie diagnozy i uzasadnienie planu leczenia.

Materiały i metody badawcze. Przeanalizowaliśmy wyniki leczenia 39 pacjentów z podejrzeniem nowotworów złośliwych, rozpoznanych podczas badania 421 pacjentów w latach 2004-2009. w wieku 35-77 lat.

Zastosowaliśmy instrumentalny algorytm diagnostyczny: TAUS, fibrogastroduodenoskopia (FGDS), endoskopia, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP), fistulografia, tomografia komputerowa (CT) - jeśli wskazane.

Niewątpliwą przewagą TAUSI nad innymi metodami badawczymi jest brak przeciwwskazań i możliwość wykorzystania jako ekspresowej metody diagnostycznej.

Przed EGD postawiono następujące zadania: ocena drożności górnego odcinka przewodu pokarmowego, rozpoznanie specyficznych zmian w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy, charakterystycznych dla współistniejących chorób żołądka i dwunastnicy, określenie dostępności i stanu OBD i okolicy okołoporodowej, ocena możliwości technicznych wykonywania terapeutycznych zabiegów endoskopowych na OBD.

USG endoskopowe.

Wykorzystaliśmy kompleks wideo-endoskopowy EVIS EUS EXERA, Olympus, Japonia, w skład którego wchodzą: centrum wideo-endoskopowe CV-160, oświetlacz CLV-160, centrum endoskopii ultradźwiękowej UM-60, gastronoskop radialny GF-UM 160.

Przygotowanie pacjentów do endo-USG układu trzustkowo-żółciowego nie różni się od przygotowania do endoskopii konwencjonalnej.

Badanie endoskopowe lub RTG przełyku lub żołądka (w celu wykluczenia zwężeń, uchyłków) musi koniecznie poprzedzać badanie endoskopowe, ponieważ wprowadzenie echoendoskopu odbywa się praktycznie bez kontroli wzrokowej.

Standardowe pozycje do endoskopowego badania ultrasonograficznego różnych narządów zaproponowali M. Sivak (1982) oraz W. Strohm i M. Classen (1982) i zatwierdzili International Conference on Endoscopic Echography (Sztokholm). Następnie technikę uzupełnili K. Inui i wsp. (2004).

Brodawka dwunastnicy większa - w przekroju poprzecznym - pojawia się jako dodatkowa okrągła (owalna) wielowarstwowa formacja ściany zstępującej dwunastnicy. Podczas identyfikacji struktur OBD określa się naprzemiennie warstwę mięśniową dwunastnicy (warstwa o obniżonej echogeniczności), warstwę podśluzówkową dwunastnicy (warstwa o podwyższonej echogeniczności), aparat mięśniowy zwieracza (cienka warstwa hipoechogeniczna) oraz wewnętrzną hiperechogeniczną warstwę odpowiadającą warstwie śluzowej i podśluzówkowej brodawki brodawkowej..

Aby zbadać OBD w kierunku podłużnym, konieczne jest przesunięcie czujnika ultradźwiękowego w kierunku proksymalnym poprzez pociągnięcie endoskopu. Głównymi punktami orientacyjnymi są konstrukcje kanałowe; w tym przypadku obraz ultrasonograficzny zmienia się indywidualnie: zgodnie z anatomicznym stosunkiem końcowych odcinków dróg żółciowych i trzustkowych względem siebie i ściany dwunastnicy.

Wzrost BDS w rozmiarach większych niż 1 cm, identyfikacja dodatkowych formacji w świetle brodawki wypływających z jej ścian, zmiana cech echograficznych wielowarstwowej struktury tej anatomicznej formacji jest interpretowana jako patologiczna zmiana w BDS.

Semiotyka ultrasonograficzna chorób OBD. Kryteriami diagnostyki endoskopowej USG guza OBD są: naruszenie normalnej wielowarstwowej echostruktury OBD, tworzenie się ciał stałych w projekcji OBD, zmniejszona lub mieszana echogeniczność formacji, niewyraźne kontury formacji.

Guz może mieć egzofityczne (do światła dwunastnicy) i endofityczne lub odwrócone (do światła przewodów dystalnych) formy wzrostu. Na początkowych etapach wzrostu i niewielkich rozmiarach formacji oraz przy braku wzrostu naciekowego nie ma wiarygodnych różnicowych kryteriów diagnostycznych dla raka i gruczolaka..

Kryteriami diagnostycznymi endoskopowego USG raka brodawkowatego są: rozprzestrzenienie się hipoechogenicznych guzów tkankowych do warstwy mięśniowej ściany dwunastnicy, do światła przewodu żółciowego wspólnego i GLP lub do ścian przewodów, do miąższu trzustki i / lub wykrycie węzłów chłonnych w pobliżu OBtyku M. i wsp. 2002). Są to ważne różnicowe objawy diagnostyczne, ponieważ wykrycie przynajmniej jednego z nich determinuje taktykę leczenia i podaje w wątpliwość radykalność endoskopowej resekcji guza. Niedocenianie tych faktów prowadzi do niezadowalających wyników leczenia endoskopowego..

Najważniejszymi kolektorami limfatycznymi wymagającymi szczegółowej oceny w celu dokładnego określenia limfogennych przerzutów guza OBD podczas endosonografii są węzły chłonne więzadła wątrobowo-dwunastniczego, tylne węzły chłonne trzustkowo-dwunastnicze oraz węzły chłonne krezkowe górne.

Ponieważ nowotworów OBD, które naciekły trzustkę lub obszar okołopoczkowy, nie można odróżnić od pierwotnych raków trzustki, większość autorów określa je jako „guzy OBD” lub „raki okołoramkowe”. Ponieważ oba typy są jednakowo podatne na przerzuty, nie ma potrzeby przedoperacyjnego różnicowania ich lokalizacji. Ocena przedoperacyjna raka ampułki oparta jest na międzynarodowej klasyfikacji czynników TNM przyjętej przez europejską organizację „Union International Control Cancer”.

wyniki

Po kompleksowym zastosowaniu technik diagnostycznych wstępną diagnozę guza OBD postawiono u 36 z 421 przebadanych pacjentów, a 34 pacjentów podejrzewano o złośliwy charakter procesu w stopniu T1 - u 7 (20,6%), T2 - u 16 (47%), w stopień T3 - u 11 (32,4%) chorych.

Przeanalizowaliśmy wartość diagnostyczną metod instrumentalnych w diagnostyce guzów OBD i stwierdziliśmy, że endo-ultrasonografia ma większą czułość, swoistość i skuteczność diagnostyczną..

Wskazania do leczenia endoskopowego przedstawiono u 7 chorych. Po zastosowaniu kompleksu technik diagnostycznych, zgodnie z obrazem makroskopowym, ujawnione nowotwory podzielono na egzofityczne i endofityczne (odwrócone) formy guza OBD. Rozmiary zidentyfikowanych formacji wahały się od 8 do 32 mm. Charakterystyka morfologiczna guzów była następująca: gruczolakorak wysoko zróżnicowany, gruczolak z dysplazją III stopnia, gruczolak z dysplazją II stopnia.

Możliwość wykonania endoskopowego wycięcia guzów BDS (Balalykin A.S. et al. 2008, Katrich A.N. et al., 2008) została potwierdzona danymi z endo-USG (rodzaj rozrostu, obecność zmienionych węzłów chłonnych, stan warstwy mięśniowej ściany dwunastnicy, stan końcowy odcinki przewodu żółciowego i trzustkowego). U wszystkich pacjentów wykonano sekwencyjny kompleks zabiegów endochirurgicznych, który obejmował nietypowe „warstwowe” EPT z zastosowaniem papilotomu końcowego, uzupełnione o kaniulację EPT u 6 pacjentów, elektroekscytowanie guza w pętli, zniszczenie plazmy elektro lub argonem, a także interwencje mające na celu zapewnienie odpowiedniego przejścia żółci i trzustki (stent, NBD). W okresie pooperacyjnym u wszystkich chorych wykonano intubację do żołądka i dwunastnicy oraz zastosowano leczenie zachowawcze. Badania kontrolne trwały od 3 do 6 miesięcy.

O powodzeniu i bezpieczeństwie interwencji endoskopowej decyduje prawidłowe wyrzucenie pętli oraz racjonalne połączenie trybów cięcia i koagulacji, dlatego w zależności od postaci wzrostu guza zmieniły się techniczne aspekty wykonania tego etapu operacji. W przypadku endofitycznej postaci rozrostu guza po wykonaniu nietypowego „warstwowego” EPT, z użyciem końcowego papilotomu, wykonano „półksiężycowate” graniczące nacięcia błony śluzowej w obrębie zdrowych tkanek, w 3 przypadkach uzupełnione o wprowadzenie roztworu do warstwy podśluzówkowej za pomocą iniektora w celu stworzenia „poduszki” pod tkanką guza. Z naszego punktu widzenia techniki te zapewniają:

1) odpowiednie zarzucenie pętli endoskopowej na guz;

2) zmniejszyć ryzyko ześlizgnięcia się pętli;

3) resekcja „w bloku”. W celu zapobieżenia krwawieniom i zwiększenia ablastyczności zabiegu wykonano elektro lub plazmą argonową niszczenie okolicy nowotworu BDS. Zapewnienie swobodnego przepływu żółci i soku trzustkowego uzyskano wykonując stentowanie bilioprzustkowe.

Powikłaniami interwencji chirurgicznych były: krwawienie śródoperacyjne, zatrzymanie endoskopowo, mikroperforacja dwunastnicy, która została wyleczona zachowawczo.

W jednym przypadku, 3 miesiące po operacji, w kontrolnym badaniu endo-ultrasonograficznym stwierdzono ciągły wzrost guza. Pacjent został poddany resekcji trzustki i dwunastnicy.

wnioski

1. Technika ultrasonografii endoskopowej jest najskuteczniejszą metodą rozpoznawania chorób OBD, stadium procesu złośliwego oraz pozwala na zaplanowanie ilości i rodzaju leczenia pacjenta. 2. O powodzeniu, radykalności i bezpieczeństwie papillektomii endoskopowej decyduje złożoność technik endoskopowych i ścisłe przestrzeganie etapów ich wykonywania. Włączenie stentowania przewodów do algorytmu leczenia zapewnia swobodny przepływ żółci i soku trzustkowego oraz pozwala uniknąć powikłań pooperacyjnych.