Choroba refluksowa przełyku u dzieci: rosyjski protokół roboczy 2013

Diagnoza

Uwzględniono patogenezę, objawy kliniczne, podejścia do diagnostyki choroby refluksowej przełyku (GERD) u dzieci. Przedstawiono roboczą klasyfikację GERD, przedstawiono protokół określający środki diagnostyczne i terapeutyczne GERD u dzieci oraz

Uwzględniono patogenezę, reprezentacje kliniczne i podejścia do diagnostyki choroby refluksowej przełyku (gerd) u dzieci. Przedstawiono roboczą klasyfikację GERD, przedstawiono protokół definiujący środki diagnostyczne i lecznicze w GERD u dzieci oraz algorytm postępowania lekarza..

Na XX Kongresie Gastroenterologów Dziecięcych Rosji i WNP, który odbył się w Moskwie w dniach 19–21 marca 2013 r. Pod auspicjami Towarzystwa Gastroenterologów Dziecięcych Rosji, przyjęto nowy krajowy protokół roboczy dotyczący diagnostyki i leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci. Protokół został przygotowany przez czołowych ekspertów w dziedzinie gastroenterologii dziecięcej i był szeroko dyskutowany. Autorzy protokołu: V. F. Privorotsky, N. E. Luppova, S. V. Belmer, Yu. S. Apenchenko, N. V. Basalaeva, M. M. Gurova, A. A. Zvyagin, A. A. Kamalova, E. A. Kornienko, A. V. Myzin, N. V. Gerasimova, A. B. Moiseev, A. A. Nizhevich, D. V. Pechkurov, S. G. Semin, E. A. Sitnikova, E. S. Dublin, A. I. Khavkin, P. L. Shcherbakov, S. I. Erdes.

Choroba refluksowa przełyku (ang. Gastroesophageal reflux disease, GERD) jest przewlekłą, nawracającą chorobą charakteryzującą się pewnymi objawami klinicznymi przełyku i pozaprzełyku oraz różnymi zmianami morfologicznymi w błonie śluzowej przełyku w wyniku wstecznego napływu treści żołądkowej lub żołądkowo-jelitowej do niej. Należy od razu zwrócić uwagę na pewne niuanse terminologiczne. Od wielu lat w języku rosyjskim używa się terminu „żołądkowo-przełykowy”, który ma „klasyczny” grecki termin medyczny od słowa „gastroesophagalis”. Termin „żołądkowo-przełykowy” pojawił się w języku rosyjskim z języka angielskiego pod koniec lat 90. w okresie masowego entuzjazmu dla angielskich terminów i praktycznie wyparła oryginalną wersję. Mimo że pierwszy termin jest poprawny z punktu widzenia terminologii medycznej, kwestię jego powrotu można rozstrzygnąć zbiorowo tylko w trakcie szerokiej dyskusji..

GERD jest chorobą wieloczynnikową, której bezpośrednią przyczyną jest refluks żołądkowo-przełykowy (GER). GER oznacza mimowolne wrzucanie treści żołądkowej lub żołądkowo-jelitowej do przełyku, któremu towarzyszy przedostanie się do przełyku niezwykłych treści, które mogą powodować fizykochemiczne uszkodzenie błony śluzowej.

Prawdziwa częstość występowania GERD u dzieci nie jest znana. Częstość wykrycia refluksowego zapalenia przełyku u dzieci z chorobami układu pokarmowego wynosi według różnych autorów od 8,7% do 17% [1-3]..

Tradycyjnie rozróżnia się dwie formy GER.

Fizjologiczny GER (pojęcie o znaczeniu głównie teoretycznym), który występuje u zdrowych ludzi w każdym wieku, jest częściej obserwowany po posiłkach i charakteryzuje się częstością nie większą niż 50 epizodów dziennie, trwających nie dłużej niż 20 sekund. Jednocześnie fizjologiczny GER nie ma odpowiedników klinicznych i nie prowadzi do powstania refluksowego zapalenia przełyku..

Patologiczny GER jest podstawą powstania GERD, obserwuje się o każdej porze dnia, często nie zależy od przyjmowania pokarmu, charakteryzuje się dużą częstością i prowadzi do uszkodzenia błony śluzowej przełyku.

Kwaśny refluks wyróżnia się również przedostawaniem się do niego głównie treści żołądkowej (głównymi czynnikami uszkadzającymi są pepsyna i kwas solny żołądka) oraz zasadowym, gdy treści żołądkowe i dwunastnicze dostają się do przełyku (głównymi czynnikami uszkadzającymi są kwasy żółciowe i enzymy trzustkowe).

Występowanie patologicznego GER może wiązać się z niewydolnością serca, upośledzeniem klirensu przełyku, upośledzeniem ruchliwości żołądka i dwunastnicy. Naruszenie klirensu przełyku i motoryki żołądka i dwunastnicy często wiąże się z upośledzeniem funkcji autonomicznego układu nerwowego różnego pochodzenia. Otyłość, niezróżnicowana dysplazja tkanki łącznej, ślizgająca się przepuklina rozworu przełykowego (HHH) są również ważnymi czynnikami predysponującymi do rozwoju GERD. Infekcja i eradykacja Helicobacter pylori (HP) nie odgrywają decydującej roli w genezie GERD, co jest również odnotowane w 4. Konsensusie z Maastricht [4].

Czynniki prowokujące rozwój GERD to naruszenie schematu i jakości żywienia, stany, którym towarzyszy wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (zaparcia, niewystarczająca aktywność fizyczna, długotrwałe przechylanie tułowia itp.), Patologia układu oddechowego (astma oskrzelowa, mukowiscydoza, nawracające zapalenie oskrzeli itp.). ), niektóre leki (antycholinergiczne, uspokajające i nasenne, beta-blokery, azotany itp.), palenie, alkohol.

W strukturze objawów klinicznych GERD u dzieci wyróżnia się objawy przełykowe i pozaprzełykowe. Te pierwsze obejmują zgagę, niedomykalność, objaw mokrego miejsca, odbijanie, odonofagię, dysfagię. Objawy pozaprzełykowe są reprezentowane przez dolegliwości wskazujące na zajęcie w tym procesie układu oskrzelowo-płucnego, narządów laryngologicznych, układu krążenia i szkliwa zębów. Ponadto zaburzenia snu mogą być konsekwencją GERD..

Patologia oskrzelowo-płucna związana z GER (w szczególności zespół obturacyjny oskrzeli i astma oskrzelowa) występuje najczęściej u dzieci. Zatem według różnych źródeł częstość występowania GER w astmie oskrzelowej u dzieci waha się od 55% do 80% [5]. W takim przypadku GER może powodować rozwój chorób układu oddechowego na dwa sposoby. Droga bezpośrednia wynika z wnikania materiału aspiracyjnego (refluksu) do światła oskrzeli, co prowadzi do rozwoju dyskryminacji, obrzęku i skurczu oskrzeli. Przy pośrednim (neurogennym) mechanizmie dyskryminacji obrzęk i skurcz oskrzeli występują w wyniku odruchu z dolnej jednej trzeciej przełyku, który zamyka się na oskrzelach wzdłuż włókien doprowadzających nerwu błędnego. Ten odruch zależy bezpośrednio od ciężkości zapalenia przełyku..

Należy również pamiętać o możliwych skutkach ubocznych teofilin i hormonów glukokortykoidowych, szeroko stosowanych w leczeniu astmy oskrzelowej. Leki te zmniejszają napięcie wpustu, wywołując w ten sposób przełom w barierze antyrefluksowej.

Plan badania podejrzanego GERD u dzieci można przedstawić w następujący sposób.

Obowiązkowe metody badawcze:

  1. Codzienne monitorowanie pH przełyku i żołądka (jeśli jest na wyposażeniu).
  2. Fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS) z biopsją (jeśli wskazane).
  3. Badanie histologiczne biopsji błony śluzowej przełyku (co najmniej dwie).
  4. Fluoroskopia kontrastowa górnego odcinka przewodu pokarmowego (GIT) (w przypadku podejrzenia zmian strukturalnych przewodu pokarmowego, predysponujących do GER, SGPOD).

Dodatkowe metody badawcze:

  1. Pomiar impedancji wewnątrzprzełykowej.
  2. USG przełyku.
  3. Oscylometria pulsacyjna dróg oddechowych.
  4. Badanie radioizotopowe przełyku.
  5. Manometria przełyku.
  6. Określenie funkcji oddychania zewnętrznego.
  7. EKG (w tym monitorowanie Holtera).

Można skorzystać z konsultacji kardiologa, pulmonologa, laryngologa, dentysty, ortopedy.

Za „złoty standard” w rozpoznawaniu patologicznego GER uważa się codzienne śródprzełykowe monitorowanie pH, które pozwala nie tylko rejestrować refluks, ale także określić stopień jego nasilenia, a także określić wpływ różnych momentów prowokujących na jego wystąpienie i dobrać odpowiednią terapię..

Do oceny uzyskanych wyników wykorzystuje się standardowe wskaźniki przyjęte na całym świecie, opracowane przez T. R. DeMeestera (tab. 1) [6].

Określany jest również wskaźnik refluksu (IR), czyli stosunek czasu badania do pH zapalenia przełyku III-IV stopnia na tle powtarzanych cykli terapii..

  • Powikłania GERD (krwawienie, zwężenia, przełyk Barretta).
  • Połączenie GERD z przesuwającą się przepukliną rozworu przełykowego.
  • U dzieci najczęściej stosuje się fundoplikację Nissena, rzadziej operacje Tal, Dor, Toupe. W ostatnich latach aktywnie wprowadzano fundoplikację laparoskopową.

    Zagadnienia badania klinicznego GERD w praktyce pediatrycznej nie zostały w pełni rozwinięte. Należy pamiętać, że GERD jest przewlekłą, nawracającą chorobą, co implikuje konieczność nadzoru pediatry lub gastroenterologa dla tej grupy dzieci przed ich przeniesieniem do sieci dorosłych. Nadzór sprawuje miejscowy pediatra, gastroenterolog z polikliniki lub gastroenterolog rejonowy. Według wskazań - konsultacje ze specjalistami: kardiologiem, pulmonologiem, laryngologiem, dentystą, ortopedą. Częstotliwość badań określana jest na podstawie danych klinicznych i endoskopowych i wynosi co najmniej dwa razy w roku. Częstość FEGDS ustalana jest indywidualnie na podstawie danych klinicznych i anamnestycznych, wyników wcześniejszych badań endoskopowych oraz czasu trwania remisji klinicznej.

    W ten sposób opracowany protokół określa, na podstawie bazy dowodowej, najskuteczniejsze metody diagnostyczno-terapeutyczne GERD u dzieci oraz optymalny algorytm działania dla lekarza..

    Literatura

    1. Kovalenko A.A., Belmer S.V. Choroba refluksowa przełyku // Lekarz prowadzący. 2008; 1: 14-18.
    2. Van Soest E. M., Dieleman J. P., Siersema P. D., Sturkenboom M. C., Kuipers E. J. Rosnąca częstość występowania przełyku Barretta w populacji ogólnej // Gut. 2005; 54 (8): 1062-1066.
    3. Vandenplas Y., Rudolph C. D., Di Lorenzo C., Hassall E., Liptak G., Mazur L. et al. Wytyczne praktyki klinicznej w zakresie refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci: wspólne zalecenia North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) oraz European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 498-547.
    4. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. A., Atherton J., Axon A. T., Bazzoli F., Gensini G. F., Gisbert J. P., Graham D. Y., Rokkas T., El-Omar E. M., Kuipers E. J. European Helicobacter Study Group. Postępowanie w przypadku zakażenia Helicobacter pylori - raport konsensusowy Maastricht IV / Florence // Gut. 2012; 61 (5): 646–64. doi: 10.1136 / gutjnl-2012–302084.
    5. Thakkar K., Boatright R. O., Gilger M. A., El-Serag H. B. B. Refluks żołądkowo-przełykowy i astma u dzieci: przegląd systematyczny // Pediatrics. 2010; 125 (4): e925-930.
    6. Campos G. M., Peters J. H., DeMeester T. R., Oberg S., Crookes P. F., Mason R. J. Wzorzec ekspozycji na kwas przełykowy w chorobie refluksowej przełyku wpływa na ciężkość choroby // Arch Surg. 1999; 134 (8): 882–887.
    7. Privorotsky V.F., Luppova N.E. Choroby kwasozależne u dzieci (obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie). Podręcznik. dodatek. Wydanie drugie, Rev. i dodaj. SPb.: Ed. dom SPbMAPO, 2005 136 s..

    S. V. Belmer *, 1, doktor nauk medycznych, profesor
    V.F. Privorotsky **, doktor nauk medycznych, profesor

    * GBOU VPO RNIMU im. N.I. Pirogova, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Moskwa
    ** SPb GBUZ Centrum Konsultacyjno-Diagnostyczne dla Dzieci w Petersburgu

    Jak leczy się chorobę refluksową przełyku u dzieci??

    Cała zawartość iLive jest sprawdzana przez ekspertów medycznych, aby upewnić się, że jest jak najbardziej dokładna i rzeczowa.

    Mamy ścisłe wytyczne dotyczące wyboru źródeł informacji i odsyłamy tylko do renomowanych witryn internetowych, akademickich instytucji badawczych oraz, w miarę możliwości, sprawdzonych badań medycznych. Należy pamiętać, że liczby w nawiasach ([1], [2] itp.) To interaktywne linki do takich badań.

    Jeśli uważasz, że którakolwiek z naszych treści jest niedokładna, nieaktualna lub w inny sposób wątpliwa, zaznacz ją i naciśnij Ctrl + Enter.

    Środki terapeutyczne w chorobie refluksowej przełyku składają się z 3 składników:

    1. zestaw efektów nielekowych, głównie normalizacja stylu życia, codzienna dieta i odżywianie;
    2. terapia zachowawcza;
    3. korekta chirurgiczna.

    Leczenie choroby refluksowej przełyku u małych dzieci

    Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN (2005) leczenie niedomykalności składa się z kilku następujących po sobie etapów..

    • Terapia posturalna (leczenie pozycji): karmić dziecko w pozycji siedzącej, trzymając je pod kątem 45-60 °. Po karmieniu pozycję należy utrzymać co najmniej 20-30 minut, po czym dziecko można położyć na plecach, unosząc główkę o 30 °.
    • Korekta dietetyczna: liczbę karmień należy zwiększyć zmniejszając jednorazowy posiłek. Do karmienia piersią stosuje się zagęszczacze mleka matki (Bio-Rice Broth, HIPP). Dzieci powyżej 2 miesiąca życia mogą otrzymać bardziej gęsty posiłek (1 łyżeczka bezmlecznej owsianki ryżowej) przed karmieniem. Dzieciom karmionym butelką pokazano mieszanki z zagęszczaczami zawierającymi gumę (gluten chleba świętojańskiego), na przykład Nutrilon AR, Frisovoy, Humana AR, Nutrilak AR lub skrobia ryżowa (amylopektyna), na przykład Samper- Lemolak ”,„ Enfamil AR ”.
    • Leki prokinetyczne: domperidon (motilium, motilac) w dawce 1-2 mg / kg dziennie w 3 dawkach lub metoklopramid (cerucal) w dawce 1 mg / kg dziennie w 3 dawkach 30 minut przed posiłkiem przez 2-3 tygodnie.
    • Leki zobojętniające (w przypadku zapalenia przełyku I stopnia): fosfalugel 1 / 4-1 / 2 saszetki 4-6 razy dziennie między karmieniami przez 3-4 tygodnie.
    • Leki przeciwwydzielnicze (na zapalenie przełyku II-III stopnia): inhibitory pompy protonowej - omeprazol (mech) 1 mg / kg dziennie 1 raz dziennie 30-40 minut przed karmieniem przez 3-4 tygodnie. Dane z zagranicznych wieloośrodkowych badań potwierdzają bezpieczeństwo stosowania inhibitorów pompy protonowej u małych dzieci; ESPGHAN pozwala na polecanie omeprazolu dzieciom od 6 miesiąca życia.

    Leczenie choroby refluksowej przełyku u starszych dzieci

    Istotną rolę w leczeniu odgrywa korekta stylu życia dziecka.

    • Podniesienie wezgłowia łóżka o co najmniej 15 cm - środek ten skraca czas trwania zakwaszenia przełyku.
    • Wprowadzenie ograniczeń żywieniowych:
      • zmniejszenie zawartości tłuszczu w diecie (śmietana, masło, tłuste ryby, wieprzowina, gęś, kaczka, jagnięcina, ciasta), ponieważ tłuszcze zmniejszają napięcie dolnego zwieracza przełyku;
      • wzrost zawartości białka w diecie, ponieważ białka zwiększają napięcie dolnego zwieracza przełyku;
      • zmniejszenie objętości jedzenia;
      • ograniczenie produktów drażniących (soki z owoców cytrusowych, pomidory, kawa, herbata, czekolada, mięta, cebula, czosnek, alkohol, itp.), aby zapobiec bezpośredniemu szkodliwemu działaniu na błonę śluzową przełyku i zmniejszyć napięcie dolnego zwieracza przełyku.
    • Zmniejszenie masy ciała (w przypadku otyłości) w celu rozwiązania podejrzewanej przyczyny refluksu.
    • Wyrobienie nawyku niejedzenia przed snem, nie leżenia po jedzeniu w celu zredukowania treści żołądkowej w pozycji poziomej.
    • Eliminacja ciasnej odzieży, ciasnych pasów, aby uniknąć zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej, co zwiększa refluks.
    • Zapobieganie głębokim zgięciom, długotrwałe przebywanie w zgięciu (pozycja ogrodnika), podnoszenie ciężarów powyżej 8-10 kg w obu rękach, ćwiczenia fizyczne związane z przeciążeniem mięśni brzucha.
    • Ograniczenie przyjmowania leków, które zmniejszają napięcie dolnego zwieracza przełyku lub spowalniają perystaltykę przełyku (leki uspokajające, nasenne, uspokajające, spowalniające blokery kanału wapniowego, teofilina, leki przeciwcholinergiczne).
    • Unikanie palenia, które znacznie zmniejsza ciśnienie dolnego zwieracza przełyku.

    Farmakoterapia choroby refluksowej przełyku u dzieci

    Refluks żołądkowo-przełykowy bez zapalenia przełyku, endoskopowo ujemny, a także refluks żołądkowo-przełykowy z refluksowym zapaleniem przełyku I stopnia:

    • leki zobojętniające sok żołądkowy głównie w postaci żelu lub zawiesiny: fosforan glinu (fosfalugel), maalox, almagel - 1 porcja 3-4 razy dziennie po 1 godzinie po posiłku i wieczorem przez 2-3 tygodnie. Gaviscon dla dzieci w wieku 6-12 lat jest przepisywany w środku 5-10 ml po posiłkach i przed snem;
    • środki prokinetyczne: domperidon (motilium, motilac) 10 mg 3 razy dziennie, metoklopramid (cerucal) 10 mg 3 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem przez 2-3 tygodnie;
    • leczenie objawowe (np. patologia układu oddechowego związana z refluksem żołądkowo-przełykowym).

    Refluks żołądkowo-przełykowy z refluksowym zapaleniem przełyku stopnia II:

    • leki przeciwwydzielnicze z grupy inhibitorów pompy protonowej: omeprazol (losek, omez, gastrozol, ultrap itp.), rabeprazol (pariet), esomeprazol (nexium) 20-40 mg dziennie 30 minut przed posiłkiem przez 3-4 tygodnie;
    • środki prokinetyczne przez 2-3 tygodnie.

    Refluks żołądkowo-przełykowy z refluksowym zapaleniem przełyku stopnia III-IV:

    • leki przeciwwydzielnicze z grupy inhibitorów pompy protonowej przez 4-6 tygodni;
    • środki prokinetyczne przez 3-4 tygodnie;
    • cytoprotektory: sukralfat (venter) 0,5-1 g 3-4 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem przez 3-4 tygodnie.

    Biorąc pod uwagę rolę układu nerwowego (zwłaszcza części wegetatywnej) w patogenezie refluksu żołądkowo-przełykowego, objawów dystonii wegetatywnej lub patologii ośrodkowego układu nerwowego, pokazano wyznaczenie kompleksowego leczenia uwzględniającego wszystkie powiązania w patogenezie refluksu żołądkowo-przełykowego:

    • leki wazoaktywne (winpocetyna, cynaryzyna);
    • środki nootropowe (kwas hopantenowy, piracetam);
    • leki o złożonym działaniu (instenon, fenibut, glicyna itp.):
    • ziołowe środki uspokajające (pospolita, waleriana, chmiel, dziurawiec, mięta, głóg).

    Przykład podstawowego programu leczenia:

    • fosfalugel - 3 tygodnie;
    • motilium - 3-4 tygodnie.

    Wykazano, że przebieg leczenia środkami prokinetycznymi powtarza się po 1 miesiącu..

    Kwestia celowości przepisywania leków przeciwwydzielniczych (blokery H2-receptory histaminowe lub inhibitory pompy protonowej) ustalane są indywidualnie, biorąc pod uwagę dominujący zespół objawów klinicznych, wyniki badań kwasotwórczej funkcji żołądka (stan hipersekrecji), codzienne monitorowanie pH (wyraźny refluks żołądkowo-przełykowy), a także w przypadku niewystarczającej skuteczności podstawowego programu leczenia.

    Fizjoterapia

    Foreza jest stosowana w przypadku prądów modulowanych sinusoidalnie z cerucal do okolicy nadbrzusza, falami decymetrowymi do strefy kołnierza, aparatem Electrosleep.

    W okresie remisji dzieciom zaleca się leczenie sanatoryjne w placówkach żołądkowo-jelitowych.

    Chirurgiczne leczenie choroby refluksowej przełyku

    Fundoplikację zwykle wykonuje się techniką Nissena lub Tal. Wskazania do fundoplikacji:

    • wyraźny obraz kliniczny choroby refluksowej przełyku, znacząco obniżający jakość życia chorego pomimo powtarzanych cykli leczenia lekami przeciwrefluksowymi;
    • długotrwałe endoskopowe objawy refluksowego zapalenia przełyku III-IV stopnia na tle powtarzanych cykli leczenia;
    • powikłania choroby refluksowej przełyku (krwawienie, zwężenia, przełyk Barretta);
    • połączenie choroby refluksowej przełyku z przepukliną rozworu przełykowego.

    Leczenie przeciw nawrotom choroby refluksowej przełyku u dzieci

    Nie wykazano wyznaczania leków zobojętniających i prokinetycznych, przeciwwydzielniczych w okresie utrzymującej się remisji klinicznej i morfologicznej, ale istnieje możliwość przepisania leków objawowych do przyjmowania przez pacjentów „na żądanie”.

    W przypadku zapalenia przełyku stopnia III-IV wskazane jest przedłużone podawanie inhibitorów pompy protonowej (1-3 miesiące) w dawce podtrzymującej (pół). W celu przeciwdziałania nawrotom pokazano jesienno-wiosenne kursy fito- i witaminoterapii, balneoterapię.

    Dzieciom z chorobą refluksową przełyku w fazie niecałkowitej remisji klinicznej i endoskopowej zaleca się ćwiczenie w grupie głównej bez chwilowego przekraczania norm i bez udziału w zawodach; na etapie całkowitej remisji klinicznej i endoskopowej dopuszcza się zajęcia w grupie głównej.

    Refluks u dzieci. Co to jest i jakich objawów szukać?

    Co to jest refluks?

    Refluks to stan, w którym zawartość żołądka przepływa z powrotem do przełyku. Następnie może ponownie powrócić do żołądka (cichy refluks), przejść do ust (niedomykalność) lub wywołać wymioty.

    Aż 70% dzieci zwraca treści żołądkowe przynajmniej raz dziennie. Jest to częste zjawisko i może być związane z częstotliwością i ilością karmienia dziecka. Pamiętaj, że waga dziecka w pierwszym roku życia wzrasta 3-krotnie, a ten wzrost wymaga ciągłego karmienia.

    Aż 70% dzieci zwraca treści żołądkowe przynajmniej raz dziennie. Jest to częste zjawisko i może być związane z częstotliwością i objętością karmienia.

    Refluks staje się problemem, gdy pojawiają się niepokojące objawy. Ta choroba jest później nazywana GERD (choroba refluksowa przełyku).

    Przyczyny GERD

    Istnieją dwie główne przyczyny GERD:

    • związane z dolnym zwieraczem przełyku
    • związane z nietolerancją białka mleka

    Ponadto refluks u dzieci często wiąże się z zaburzeniami czynnościowymi układu nerwowego i przepony..

    Dolny zwieracz przełyku.

    Ten zwieracz lub zastawka znajduje się u podstawy przełyku przy wejściu do żołądka. Jego funkcją jest przepuszczanie i zamykanie przychodzącego pokarmu, aby zapobiec cofaniu się zawartości żołądka. U niektórych niemowląt zastawka ta może być niedorozwinięta po urodzeniu, zwłaszcza u wcześniaków. Może to prowadzić do refluksu. Wraz ze wzrostem dziecka zastawka będzie się rozwijać i wzmacniać, a do czasu, gdy dziecko osiągnie wiek 12 miesięcy, zastawka w większości przypadków regularnie spełnia swoją funkcję.

    Alergia na białko mleka krowiego (CMPA)

    Alergia na białko mleka krowiego (CMPA) to patologiczna reakcja wywołana spożyciem pokarmów zawierających białka mleka krowiego (BCM), która opiera się na mechanizmach odpornościowych. Termin „nietolerancja mleka krowiego” obejmuje również nietolerancję laktozy. Szacuje się, że nawet 40% dzieci z umiarkowaną / ciężką chorobą refluksową ma alergię na białko mleka krowiego. Im szybciej zdiagnozowana zostanie CMPA, tym lepszy wynik dla dziecka. Im dłużej dziecko jest narażone na alergen, tym większy negatywny wpływ na układ pokarmowy i odpornościowy dziecka. Takie dzieci wymagają dodatkowego badania przez pediatrę..

    Funkcjonalne przyczyny refluksu u dzieci

    Hipertoniczność tylnych mięśni szyjnych, mostkowo-obojczykowo-sutkowych, ucisk połączenia czaszkowo-kręgowego może prowadzić do przerwania unerwienia żołądka, jelit, podrażnienia mięśni gardła i choroby refluksowej przełyku u dzieci.

    Hipertoniczność przepony może również wywierać nadmierny nacisk na żołądek i powodować refluks.

    Leczenie osteopatyczne może korygować te zaburzenia i pomagać radzić sobie z refluksem u dzieci bez użycia leków. Więcej szczegółów

    Leczenie osteopatyczne pozwala korygować zaburzenia czynnościowe szyi i przepony u dziecka oraz pomaga radzić sobie z refluksem u dzieci bez stosowania leków

    Typy refluksu

    1. Refluks pozycyjny. W przypadku tego typu refluksu dziecko pluje po karmieniu, ale nie odczuwa z tego powodu dużego dyskomfortu. Z reguły rozwiązuje to pionowa pozycja dziecka podczas karmienia i po karmieniu..
    2. Cichy refluks. W takim przypadku zawartość żołądka jest cofana do przełyku, a następnie połykana. W rezultacie może minąć trochę więcej czasu, zanim zostanie postawiona diagnoza, chyba że oczywiście zwrócisz uwagę na inne objawy.
    3. Kwasu refluks. Zwracana zawartość żołądka zawiera kwas żołądkowy i negatywnie wpływa na ścianę przełyku, powodując stan zapalny i ból.
    4. Wtórny refluks w CMPA. Refluks często jest wtórny do alergii na składniki mleka. Nasilenie refluksu zależy od ciężkości alergii.

    Objawy refluksu

    Typowe oznaki i objawy:

    • płacz i drażliwość przez ponad 3 godziny dziennie. O każdej porze dnia i nocy.
    • wypełnianie lub wymioty mleka i / lub innej zawartości żołądka
    • wzdęcia podczas karmienia lub po nim
    • duszność
    • zmiana w oddychaniu podczas inhalacji. słychać trudności w oddychaniu
    • przekrwienie błony śluzowej nosa
    • czkawka po karmieniu

    Oznaki i objawy cichego refluksu:

    • dziecko ciągle połyka i wygląda na głodne, nawet po karmieniu
    • dziecko trochę pluje
    • nadmiernie płaczące dziecko
    • zwiększona aktywność fizyczna
    • dziecko jest wygodne tylko w pozycji wyprostowanej
    • dziecko chce jeść częściej, aby zmniejszyć objawy
    • białe mleko pokrywa język
    • nasadka na sutek

    Oznaki i objawy typowe dla refluksu kwasu:

    • dziecko dużo płacze. Wysoki krzyk, który może trwać ponad 6 godzin dziennie
    • nadmierne pocenie się dziecka
    • dziecko często odmawia karmienia. Dziecko może spożyć pierwszą porcję posiłku, ale szybko się zatrzymuje. Następnie po 40 minutach może ponownie poprosić o karmienie. Te dzieci jedzą zwykle małe posiłki..
    • mały efekt przyjęcia pozycji pionowej
    • dziecko jest w ciągłym ruchu, ruch łagodzi ból
    • przewlekłe przekrwienie błony śluzowej nosa
    • kaszel
    • odrzucenie sutka

    Ważne jest, aby zrozumieć, że dziecko może nie mieć wszystkich tych objawów. Te wskazówki pomogą ci monitorować swoje dziecko, abyś mógł później przekazać lekarzowi więcej informacji..

    Refluks to stan, który może być łagodny lub ciężki. Jeśli dziecko ma ciężki refluks, wiele wskazówek, które działają na łagodny refluks, nie przyniesie szybkiego efektu. Każde dziecko z refluksem jest inne. Dlatego postępuj zgodnie z planem leczenia przepisanym przez lekarza i przychodź na czas na badania kontrolne..

    Jak osteopatia czaszkowa pomaga dziecku z refluksem?

    Osteopatia czaszkowa bardzo delikatnie stymuluje tkanki ciała do uwalniania napięcia i zwiększania elastyczności. Moim zdaniem refluks obejmuje szereg ważnych obszarów związanych z trawieniem. Po pierwsze, przewód pokarmowy może puchnąć i uwięzić gaz przez dłuższy czas. Po drugie, przepona może się zaciskać i blokować, aby zmniejszyć dyskomfort. Po trzecie, dzięki przyjęciu łukowatej pozycji, która łagodzi ból, mięśnie szyi mogą być nadmiernie rozciągnięte..

    Leczenie tych problemów, a także ułożenie żołądka, łagodzi pojawiające się napięcie. Poprawia trawienie, odżywianie i pomaga w lepszym wchłanianiu pokarmu.

    Możesz zapisać się na wizytę osteopatyczną w celu leczenia refluksu u dzieci w Petersburgu, dzwoniąc +7 812 327-76-45

    Osteopatyczne leczenie refluksu u dzieci

    Leczenie refluksu u dzieci bez użycia leków w Petersburgu.

    Strategia leczenia refluksu

    Refluks niemowlęcy jest dość powszechnym stanem w praktyce pediatrycznej. Istnieje wiele rodzajów refluksu i nie ma jednego przepisu na wszystkie dzieci. Przy różnych typach refluksu, na skutek podrażnienia układu nerwowego, występuje napięcie mięśni szyi, hipertoniczność przepony, ucisk połączenia czaszkowo-kręgowego. Dlatego u wszystkich dzieci cierpiących na chorobę refluksową leczenie osteopatyczne pozwala przywrócić napięcie układu nerwowego, pomagając w rozwiązaniu problemu..

    Niektóre dzieci mają refluks pozycyjny, w którym prawidłowe ułożenie dziecka może złagodzić objawy. Inne dzieci mają refluks żołądkowy, dla których głównym zaleceniem są zmiany w diecie i prawdopodobnie leki zobojętniające. Dzieci z ciężkim refluksem wymagają więcej opieki.

    Każdy dzień może mieć własne wyzwania. Mając to na uwadze, oto kilka wskazówek dla tych rodziców:

    • nie oczekuj diagnozy i zaleceń na samym początku.
    • nie ma dobrych lub złych zaleceń dla dzieci z refluksem, ponieważ to, co działa dla jednego dziecka, może nie działać dla innego.
    • skonsultuj się z pediatrą i zadawaj pytania, aby zrozumieć stan swojego dziecka.
    • dynamika może zmieniać się z dnia na dzień, refluks może być cykliczny, a pogorszenie w niektóre dni może wynikać z przyczyn, których możesz nie być świadomy
    • refluks może się nasilić, gdy dziecko jest chore lub zestresowane. Upały, ząbkowanie, nadmierne zmęczenie mogą mieć wpływ na dziecko.
    • czasami możesz czuć się słaby i przygnębiony. To normalne. Pamiętaj, jeśli nie czujesz się dobrze, zasięgnij porady lekarza. Twoje dziecko też potrzebuje Ciebie, abyś był zdrowy.

    Możesz zapisać się na wizytę osteopatyczną w celu leczenia refluksu u dzieci w Petersburgu, dzwoniąc +7 812 327-76-45. Jeśli masz pytania, możesz je zadać na czacie na stronie (w prawym dolnym rogu)

    5 faktów na temat choroby refluksowej przełyku u dzieci

    Niezależnie od tego, czy jesteś małym dzieckiem, czy nastolatkiem, od czasu do czasu będzie cierpieć na biegunkę, niestrawność, nadmierne odbijanie, ból brzucha lub zgagę. Czasami stres związany z dużym wydarzeniem w życiu dziecka (takim jak pierwszy dzień w szkole, egzaminy lub impreza sportowa) może powodować rozstrój trawienny.

    Jednak kiedy te zaburzenia trawienia u dzieci stają się coraz częstsze, jest to najlepszy czas na wizytę u specjalisty. Przecież dziecko może mieć różne choroby przewodu pokarmowego, z których jedną jest choroba refluksowa przełyku (GERD), gdy pokarm z żołądka wraca do przełyku, powodując nieprzyjemne objawy.

    W pierwszym roku plucie jest normalne u niemowląt. Zwykle całkowite uformowanie dolnego zwieracza przełyku zajmuje około roku. Jeśli refluks nie ustąpi, może to prowadzić do niemożności normalnego przybrania na wadze, podrażnienia przełyku i problemów z oddychaniem.

    Objawy

    Zgaga lub niestrawność kwaśna jest najczęstszym objawem GERD.

    Zgaga jest opisywana jako palący ból w klatce piersiowej. Rozpoczyna się za mostkiem i przesuwa się do gardła i szyi. Może to trwać do 2 godzin, często gorzej po jedzeniu. Leżenie lub pochylanie się po jedzeniu może również prowadzić do zgagi.

    Mają suchy kaszel, objawy astmy lub trudności w połykaniu. Nie będą mieli klasycznej zgagi..

    Każde dziecko może mieć inne objawy..

    Typowe objawy GERD u dzieci są następujące:

    • częste niedomykanie lub odbijanie;
    • słaby apetyt;
    • ból brzucha;
    • dziecko jest zbyt kapryśne podczas karmienia;
    • częste wymioty lub wymioty;
    • czkawka;
    • ciężki oddech;
    • częsty kaszel, szczególnie w nocy.

    Inne, mniej powszechne objawy:

    • dziecko często jest przeziębione;
    • częste infekcje ucha;
    • ból gardła rano;
    • kwaśny smak w ustach;
    • zły oddech;
    • utrata zębów lub próchnica szkliwa zębów.

    Objawy GERD mogą naśladować objawy innych chorób.

    Przyczyny choroby

    Choroba refluksowa przełyku u dzieci jest spowodowana niewydolnością dolnego zwieracza przełyku. Zwieracz przełyku to mięsień znajdujący się w dolnej części przewodu pokarmowego (przełyku). W normalnych warunkach działa jak zawór zapobiegający przepływowi wstecznemu.

    Zwieracz otwiera się, aby umożliwić wejście pokarmu do żołądka, a następnie zamyka się. Kiedy rozluźnia się zbyt często lub zbyt długo, kwas żołądkowy wraca do przełyku. Wywołuje wymioty lub zgagę..

    Dolny zwieracz przełyku staje się słaby lub rozluźnia się z pewnych powodów:

    • zwiększony nacisk na brzuch z powodu nadwagi, otyłości;
    • Przyjmowanie niektórych leków, w tym leków przeciwhistaminowych, przeciwdepresyjnych i przeciwbólowych, leków na astmę
    • bierne palenie.

    Niektóre pokarmy wpływają na napięcie mięśni zwieracza przełyku. Sprawiają, że otwierają się dłużej niż zwykle.

    Należą do nich mięta, czekolada, żywność o wysokiej zawartości tłuszczu.

    Inne pokarmy powodują nadmierną produkcję kwasów żołądkowych. Są to owoce cytrusowe, pomidory i sosy pomidorowe..

    Inne przyczyny GERD u dziecka lub nastolatka:

    • operacja przełyku;
    • poważne opóźnienie rozwoju lub stan neurologiczny, taki jak porażenie mózgowe.

    Które dzieci są zagrożone?

    GERD występuje bardzo często w pierwszym roku życia dziecka. Często znika samoistnie.

    Twoje dziecko jest bardziej narażone na GERD, jeśli:

    • Zespół Downa;
    • zaburzenia nerwowo-mięśniowe, takie jak dystrofia mięśniowa.

    Diagnostyka

    Zwykle lekarz może zdiagnozować refluks po zbadaniu objawów dziecka i historii choroby zgodnie z opisem rodziców. Zwłaszcza jeśli ten problem występuje regularnie i powoduje dyskomfort.

    Kilka testów może pomóc lekarzowi zdiagnozować GERD. Rozpoznanie GERD można potwierdzić jednym lub kilkoma testami:

    1. Rentgen klatki piersiowej. Za pomocą zdjęcia rentgenowskiego można stwierdzić, że zawartość żołądka przeniosła się do płuc. Nazywa się to aspiracją..
    2. Połykanie baru. Metoda ta pozwala na zbadanie narządów górnego układu pokarmowego dziecka - przełyku, żołądka i pierwszej części jelita cienkiego (dwunastnicy). Dziecko połyka zawiesinę baru i przykrywa narządy, aby można je było zobaczyć na zdjęciu rentgenowskim. Następnie wykonuje się zdjęcia rentgenowskie, aby sprawdzić oznaki erozji, owrzodzenia lub nieprawidłowej niedrożności.
    3. Kontrola PH. Ten test sprawdza pH lub poziom kwasu w przełyku. Cienką plastikową rurkę umieszcza się w nozdrzu dziecka, w gardle i dalej w dół przełyku. Rurka zawiera czujnik, który mierzy poziom pH. Drugi koniec rurki, znajdujący się na zewnątrz ciała dziecka, jest przymocowany do małego monitora. Poziom pH jest rejestrowany przez 24 - 48 godzin. W tym czasie dziecko może wykonywać swoje zwykłe czynności..

    Będziesz musiał prowadzić dziennik wszelkich objawów, które dziecko odczuwa, a które mogą być związane z refluksem. Należą do nich wymioty lub kaszel. Powinieneś także śledzić czas, rodzaj i ilość jedzenia, które je Twoje dziecko. Poziom pH jest sprawdzany w porównaniu z aktywnością dziecka w tym okresie.

  • Najlepszym testem diagnostycznym w kierunku zapalenia przełyku jest biopsja przełyku, którą często wykonuje się podczas endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. W endoskopii elastyczną rurkę z tworzywa sztucznego z małą kamerą na końcu wprowadza się przez usta i wciska w gardło do przełyku i żołądka. Podczas tego testu, który trwa około 15 minut, ściany przełyku i żołądka są dokładnie sprawdzane pod kątem oznak zapalenia. Podczas biopsji pobierane są fragmenty powierzchownej warstwy tkanki. Są sprawdzane pod mikroskopem. Wyniki endoskopii nie pozwolą Ci długo czekać: przepuklina rozworu przełykowego, owrzodzenia i stany zapalne są łatwo wykrywane. Dokładne diagnozy wymagają czasami wyników biopsji, które będą gotowe dzień lub dwa po endoskopii.
  • Manometria przełyku. Ten test sprawdza siłę mięśni przełyku. Ten test można wykorzystać, aby sprawdzić, czy dziecko ma problemy z refluksem lub połykaniem. Małą rurkę wprowadza się do nozdrza dziecka, a następnie do gardła i przełyku. Urządzenie mierzy następnie ciśnienie spoczynku mięśni przełyku..
  • Badanie funkcji ewakuacji żołądka. Ten test ma na celu upewnienie się, że żołądek dziecka prawidłowo przenosi zawartość do jelita cienkiego. Opóźnione opróżnianie żołądka może powodować refluks do przełyku.
  • Leczenie

    Leczenie GERD u dzieci będzie zależeć od objawów, wieku i ogólnego stanu zdrowia. Zależy to również od ciężkości stanu..

    Zmiana diety i stylu życia

    W wielu przypadkach zmiana diety i stylu życia może pomóc złagodzić objawy GERD. Porozmawiaj z profesjonalistą o zmianach, które możesz wprowadzić.

    Oto kilka wskazówek, jak lepiej radzić sobie z objawami:

    Dla niemowląt:

    • po karmieniu trzymaj dziecko w pozycji pionowej przez 30 minut;
    • podczas karmienia butelką smoczek powinien być zawsze wypełniony mlekiem. Dziecko nie połknie zbyt dużo powietrza podczas jedzenia;
    • dodanie owsianki ryżowej do żywności uzupełniającej może być korzystne dla niektórych dzieci;
    • pozwól dziecku kilka razy bekać podczas karmienia piersią lub butelką.

    Dla starszych dzieci:

    • postępuj zgodnie z menu dziecka. Ogranicz smażone i tłuste potrawy, miętę, czekoladę, napoje z kofeiną, napoje gazowane i herbaty, owoce i soki cytrusowe oraz produkty z pomidorów.
    • poproś dziecko, aby jadło mniej w jednym posiłku. Jeśli dziecko jest głodne, między karmieniami dodaj małą przekąskę. Unikaj przejadania się u swojego dziecka. Pozwól mu powiedzieć, kiedy jest głodny lub pełny;
    • podawać kolację 3 godziny przed snem.

    Inne metody:

    • poproś lekarza o sprawdzenie leków twojego dziecka. Niektóre leki mogą podrażniać żołądek lub przełyk;
    • nie pozwól dziecku leżeć ani iść spać natychmiast po jedzeniu;
    • leki i inne metody leczenia.

    Lek

    Lekarz może przepisać leki łagodzące objawy. Niektóre leki są sprzedawane bez recepty.

    Wszystkie leki przeciw refluksowi działają inaczej. Dziecko lub nastolatek może potrzebować połączenia leków, aby całkowicie opanować objawy.

    Leki zobojętniające

    Lekarze często zalecają najpierw leki zobojętniające sok żołądkowy, aby złagodzić refluks i inne objawy GERD. Lekarz poinformuje Cię, jakie leki zobojętniające możesz podać dziecku lub nastolatkowi. Najpopularniejsze to Maalox, Gaviscon, Almagel.

    H2-blokery

    Blokery żołądkowego receptora H2 zmniejszają produkcję kwasu. Zapewniają krótkotrwałą ulgę wielu osobom z objawami GERD. Mogą również pomóc w leczeniu zaburzeń przełyku, chociaż nie tak dobrze jak inne leki..

    Rodzaje blokerów H2 obejmują:

    • Cymetydyna;
    • Famotydyna;
    • Nizatydyna;
    • Ranitydyna.

    Jeśli po jedzeniu u dziecka lub nastolatka pojawi się zgaga, lekarz może przepisać leki zobojętniające kwas i bloker H2. Leki zobojętniające kwas żołądkowy neutralizują kwas żołądkowy, podczas gdy blokery H2 chronią żołądek przed nadmierną produkcją kwasu. Zanim leki zobojętniające sok żołądkowy przestają działać, blokery H2 kontrolują wydzielanie kwasu żołądkowego.

    Inhibitory pompy protonowej (PPI)

    PPI zmniejszają ilość kwasu wytwarzanego przez żołądek. IPP są lepsze w leczeniu objawów refluksu niż blokery H2. Mogą wyleczyć większość ludzi z GERD. Lekarze często przepisują PPI w celu długotrwałego leczenia tej choroby.

    Kilka PPI jest dostępnych na receptę, w tym:

    • Ezomeprazol;
    • Lansoprazol;
    • Omeprazol;
    • Pantoprazol;
    • Rabeprazol.

    Leczenie operacyjne

    W ciężkich przypadkach refluksu można wykonać operację - fundoplikację. Lekarz może zalecić tę opcję, gdy dziecko nie przybiera na wadze z powodu wymiotów, ma problemy z układem oddechowym lub silne podrażnienia przełyku..

    Zabieg wykonywany jest jako operacja laparoskopowa. Jest to metoda bezbolesna z szybkim powrotem do zdrowia po operacji..

    W brzuchu dziecka wykonuje się małe nacięcia, aw jednym z nacięć umieszcza się małą rurkę z kamerą, aby zajrzeć do środka.

    Instrumenty chirurgiczne przechodzą przez inne nacięcia. Chirurg patrzy na ekran wideo, aby zobaczyć żołądek i inne narządy. Górna część żołądka owija się wokół przełyku, tworząc wąski pas. Wzmacnia dolny zwieracz przełyku i znacznie ogranicza refluks.

    Chirurg przeprowadza operację w szpitalu. Dziecko otrzymuje znieczulenie ogólne i może opuścić szpital po 1–3 dniach. Większość dzieci wraca do swoich codziennych zajęć po 2-3 tygodniach.

    Techniki endoskopowe, takie jak szycie endoskopowe i fale o wysokiej częstotliwości, pomagają kontrolować GERD u niewielkiej liczby osób. Do szycia endoskopowego używa się małych szwów do ucisku mięśnia zwieracza.

    Fale o wysokiej częstotliwości powodują uszkodzenia cieplne, które pomagają zacieśnić mięsień zwieracza. Chirurg wykonuje obie operacje z użyciem endoskopu w szpitalu lub ambulatoryjnie.

    Wyniki takich technik endoskopowych mogą nie być tak dobre, jak w przypadku fundoplikacji. Lekarze nie zalecają stosowania tych metod.

    GERD u dzieci

    Choroba refluksowa przełyku (ang. Gastroesophageal reflux disease, GERD) u dzieci jest przewlekłą, nawracającą chorobą, która pojawia się, gdy zawartość żołądka i początkowe odcinki jelita cienkiego są wstecznie wrzucane do światła przełyku. Główne objawy ze strony przełyku: zgaga, odbijanie, dysfagia, odonofagia. Objawy pozaprzełykowe: niedrożność drzewa oskrzelowego, dysfunkcja serca, dysfunkcja narządów laryngologicznych, erozja szkliwa zębów. Do postawienia diagnozy stosuje się pH-metrię wewnątrzprzełykową, EGDS i inne techniki. Leczenie zależy od ciężkości GERD i wieku dziecka, w tym dostosowania diety i stylu życia, leków zobojętniających, PPI i prokinetyki lub fundoplikacji.

    • Powody
    • Klasyfikacja
    • Objawy GERD u dzieci
    • Powikłania GERD u dzieci
    • Rozpoznanie GERD u dzieci
    • Leczenie GERD u dzieci
      • Rokowanie i zapobieganie GERD u dzieci
    • Ceny zabiegów

    Informacje ogólne

    Choroba refluksowa przełyku jest chorobą polietiologiczną, której główną przyczyną jest mimowolny powrót treści żołądka lub dwunastnicy do światła przełyku. Termin został po raz pierwszy zaproponowany przez M.Rosettiego w 1966 roku. GERD jest jedną z najczęstszych patologii żołądkowo-jelitowych u dzieci. Choroba ta dotyka od 9% do 17% dzieci. U ponad 80% pacjentów GERD jest związany z astmą oskrzelową. Patologię rozpoznaje się z taką samą częstotliwością u mężczyzn i kobiet. Charakterystyczny jest wzrost zachorowalności wraz z wiekiem: do 5 lat częstość GERD wynosi 0,9: 1000, od 5 do 15 lat, chorobę wykrywa się u 23% dzieci. Około 30% pacjentów z potwierdzoną diagnozą ma powikłania. U niektórych pacjentów w dłuższej perspektywie mogą rozwinąć się złośliwe nowotwory przełyku..

    Powody

    Choroba refluksowa przełyku jest bezpośrednią konsekwencją refluksu żołądkowo-przełykowego (ang. Gastroesophageal reflux, GER). Eksperci wskazują kontakt soku żołądkowego i treści pokarmowej z błoną śluzową dolnej jednej trzeciej przełyku jako główny czynnik patogenetyczny. Normalna kwasowość w świetle oddziału kardiologicznego jest obojętna lub lekko zasadowa (pH 6,0-7,7), odczyn treści żołądkowej jest kwaśny (pH 1,5-2,0). Kiedy kwaśne treści wejdą w kontakt ze ścianą przełyku, która nie jest przystosowana do podobnego środowiska, dochodzi do fizykochemicznego uszkodzenia błony śluzowej, które leży u podstaw choroby.

    Patogenetycznie powstawanie refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci jest spowodowane niewydolnością zwieracza sercowego przełyku, upośledzonym klirensem, dysfunkcją motoryczną żołądka i jelit. Głównymi przyczynami tych zaburzeń są dysfunkcje autonomicznego układu nerwowego, nadwaga, ślizgająca się przepuklina rozworu przełykowego i dysplazja tkanki łącznej. Irracjonalne odżywianie, zwiększone wydzielanie soku żołądkowego, stały wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (wzdęcia, zaparcia, przedłużone zginanie tułowia do przodu itp.), Choroby układu oddechowego (mukowiscydoza, częste zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa) i szereg leków (antycholinergiki, azotany, blokery receptorów β-adrenergicznych, barbiturany itp.).

    Klasyfikacja

    W pediatrii domowej chorobę refluksową przełyku u dzieci klasyfikuje się ze względu na stopień uszkodzenia przełyku i objawy pozaprzełykowe.

    W zależności od stopnia uszkodzenia przełyku wyróżnia się:

    1. GERD bez zapalenia przełyku.
    2. GERD z zapaleniem przełyku. Przydziel 4 stopnie dotkliwości. W stopniu I stwierdza się miejscowe przekrwienie błony śluzowej i / lub jej obluzowanie. II stopień objawia się całkowitym przekrwieniem, lokalnymi złogami włóknistymi i rzadkimi nadżerkami na fałdach. W III stopniu zmiany są podobne do poprzednich, dodatkowo występuje duża liczba nadżerek zlokalizowanych na różnych poziomach przełyku. Stopień IV charakteryzuje się rozwojem krwawiącego wrzodu, ciężkiego zwężenia i przełyku Barretta.
    3. GERD z upośledzoną ruchliwością przełyku serca. Ma 3 stopnie: A, B i C. Stopień A objawia się umiarkowaną dysfunkcją zwieracza serca, krótkotrwałym, częściowym wypadnięciem prowokowanym 1-2 cm. Stopniowi B towarzyszą wyraźne oznaki niewydolności zwieracza, całkowite lub częściowe sprowokowane wypadnięcie 3 cm lub więcej. Stopień C charakteryzuje się wyraźnymi objawami niewydolności zwieracza, długotrwałym prowokowanym lub samoistnym wypadnięciem ponad szypułkami przepony.

    Wśród objawów pozaprzełykowych są:

    • oskrzelowo-płucne - objawy niedrożności oskrzeli
    • otolaryngologiczne - zaburzenia głosu, ból i dyskomfort w narządach laryngologicznych
    • sercowe - arytmie lub inne zaburzenia układu przewodzenia serca
    • dentystyczny - erozja szkliwa zębów.

    Objawy GERD u dzieci

    Objawy choroby refluksowej przełyku u dzieci dzielą się na dwie grupy: związane z przewodem pokarmowym (przełykowym) i niezwiązane z przewodem pokarmowym (pozaprzełykowe). U niemowląt i pacjentów w wieku przedszkolnym głównymi objawami klinicznymi GERD są wymioty (rzadko - poplamione krwią), niedomykalność i niedostateczny przyrost masy ciała. W niektórych przypadkach dochodzi do naruszeń układu oddechowego, aż do zatrzymania oddechu lub nagłej śmierci. U młodzieży i dzieci w starszym wieku obraz zaburzeń żołądkowo-jelitowych jest wyraźniejszy, obserwuje się zgagę i dysfagię. Niezależnie od wieku, GERD może wykazywać zależność meteorologiczną, bezsenność, bóle głowy i niestabilność emocjonalną..

    Objawy przełyku są bezpośrednią konsekwencją oddziaływania wyrzucanej treści na ścianę przełyku. Podstawowym i najczęstszym (ale nie wymaganym) objawem jest zgaga. Następnie dochodzi do niedomykalności, kwaśnego lub gorzkiego odbijania. Wielu pacjentów ma objaw mokrego miejsca, który po śnie pozostawia białawy ślad na poduszce. Przyczyną jego rozwoju jest nadmierne ślinienie się, które jest charakterystyczne dla upośledzonej motoryki przełyku serca. Może wystąpić odonofagia (ból w klatce piersiowej podczas jedzenia) i dysfagia objawiająca się uczuciem śpiączki w klatce piersiowej. Czasami nie ma klinicznych objawów refluksu żołądkowo-przełykowego, zmiany są wykrywane tylko podczas badania instrumentalnego. Odwrotna opcja jest również możliwa, gdy endoskopowe objawy choroby nie mogą zostać wykryte z wyraźną kliniką GERD.

    Wszystkie pozaprzełykowe objawy choroby żołądkowo-przełykowej u dzieci podzielono na grupy. Najczęściej GERD towarzyszą objawy oskrzelowo-płucne (do 80% przypadków). Zwykle obserwuje się astmę oskrzelową i zespół obturacji oskrzeli, któremu towarzyszy napadowy kaszel lub duszność po jedzeniu iw nocy. Objawy te są często związane z odbijaniem i zgagą. Przy odpowiednim leczeniu GERD niedrożność oskrzeli zmniejsza się lub całkowicie znika. Typowe objawy otorynolaryngologiczne obejmują uczucie łaskotania i utknięcia pokarmu w gardle, chrypkę, ucisk w szyi i górnej części klatki piersiowej, ból ucha i kaszel niezależny od jedzenia. Objawy sercowe GERD są spowodowane odruchem przełykowo-sercowym, który może powodować zaburzenia rytmu zatokowego, dodatkowe skurcze oraz zjawisko spowolnienia przewodzenia wewnątrzprzedsionkowego - wzrost odstępu PQ. Odontogenne objawy GERD to powstawanie nadżerek na szkliwie zębów.

    Powikłania GERD u dzieci

    Przy dłuższym przebiegu i braku odpowiedniej terapii choroby refluksowej przełyku u dzieci mogą wystąpić powikłania w postaci zwężenia przełyku, niedokrwistości krwotocznej i przełyku Barretta..

    Zwężenie przełyku to zwężenie światła narządu w wyniku procesu bliznowacenia wrzodziejących ubytków błony śluzowej. Jednocześnie na tle przewlekłego zapalenia i zajęcia tkanek okołoprzełyku rozwija się zapalenie okołoprzełyku. Niedokrwistość krwotoczna to zespół objawów klinicznych i laboratoryjnych, który pojawia się w wyniku przedłużającego się krwawienia z nadżerek przełyku lub szczypania pętli jelitowych w otworze przepony w przełyku. Niedokrwistość w GERD jest normochromiczna, normocytarna, normoregeneracyjna, poziom żelaza w surowicy jest nieznacznie obniżony. Przełyk Barretta jest stanem przedrakowym, w którym nabłonek płaskonabłonkowy, wielowarstwowy, charakterystyczny dla przełyku, zostaje zastąpiony cylindrycznym. Jest wykrywany u 6% do 14% pacjentów. Niemal zawsze przeradza się w gruczolakoraka lub raka kolczystokomórkowego przełyku.

    Rozpoznanie GERD u dzieci

    Rozpoznanie choroby refluksowej przełyku u dzieci opiera się na badaniu wywiadu, danych klinicznych i laboratoryjnych oraz wynikach badań instrumentalnych. Na podstawie historii, pediatrze udaje się ustalić obecność dysfagii, objaw „mokrego miejsca” i innych typowych objawów. Badanie przedmiotowe zwykle nie dostarcza zbyt wielu informacji. W KLA można wykryć spadek poziomu erytrocytów i hemoglobiny (z anemią krwotoczną) lub leukocytozę neutrofilową i przesunięcie formuły leukocytów w lewo (z astmą oskrzelową).

    PH-metria wewnątrzprzełykowa jest uważana za złoty standard w diagnostyce GERD. Technika umożliwia bezpośrednią identyfikację GER, ocenę stopnia uszkodzenia błony śluzowej i wyjaśnienie przyczyn rozwoju patologii. Kolejnym obowiązkowym postępowaniem diagnostycznym jest EGDS, którego wyniki określają obecność zapalenia przełyku, nasilenie zapalenia przełyku (I-IV) oraz zaburzenia motoryki przełyku (A-C). Badanie rentgenowskie z kontrastem pozwala potwierdzić fakt refluksu żołądkowo-przełykowego i wykryć prowokującą patologię przewodu pokarmowego. Jeśli podejrzewa się rozwój przełyku Barretta, wskazana jest biopsja w celu wykrycia metaplazji nabłonka. W niektórych przypadkach stosuje się USG, manometrię, scyntygrafię oraz pomiary impedancji przełyku..

    Leczenie GERD u dzieci

    Istnieją trzy obszary leczenia choroby refluksowej przełyku u dzieci: niefarmakoterapia, farmakoterapia i chirurgiczna korekcja zwieracza serca. Taktyka gastroenterologa dziecięcego zależy od wieku dziecka i ciężkości choroby. U małych dzieci terapia opiera się na podejściu nielekowym, które obejmuje terapię posturalną i korektę żywieniową. Istotą leczenia pozycyjnego jest karmienie pod kątem 50-60 °, przy zachowaniu podwyższonej pozycji głowy i tułowia podczas snu. W diecie stosowane są mieszanki o właściwościach antyrefluksowych (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR). Możliwość leczenia farmakologicznego jest ustalana indywidualnie w zależności od ciężkości GERD i ogólnego stanu dziecka.

    Plan leczenia GERD u starszych dzieci opiera się na ciężkości choroby i obecności powikłań. Terapia nielekowa polega na normalizacji odżywiania i stylu życia: spanie z głową podniesioną o 14-20 cm, środki zmniejszające wagę przy otyłości, z wyłączeniem czynników zwiększających ciśnienie śródbrzuszne, zmniejszenie ilości spożywanego pokarmu, redukcję tłuszczu i zwiększenie zawartości białka w diecie, odmawianie stosowanie prowokacyjnych leków.

    Lista środków farmakoterapeutycznych stosowanych w GERD u dzieci obejmuje inhibitory pompy protonowej - PPI (rabeprazol), prokinetyki (domperidon), leki normalizujące motorykę (trimebutyna), leki zobojętniające. Połączenia leków i przepisanych schematów zależą od postaci i ciężkości GERD. Interwencja chirurgiczna jest wskazana w przypadku wyraźnego GER, nieskuteczności leczenia zachowawczego, rozwoju powikłań, połączenia GERD i przepukliny rozworu przełykowego. Zwykle wykonuje się fundoplikację Nissena, rzadziej - zdaniem Douro. Fundoplikację laparoskopową przeprowadza się, jeśli dostępny jest odpowiedni sprzęt..

    Rokowanie i zapobieganie GERD u dzieci

    Rokowanie w chorobie refluksowej przełyku u większości dzieci jest korzystne. Wraz z tworzeniem przełyku Barretta istnieje wysokie ryzyko złośliwości. Z reguły rozwój nowotworów złośliwych w pediatrii jest niezwykle rzadki, jednak u ponad 30% pacjentów w ciągu najbliższych 50 lat życia w dotkniętych częściach przełyku występuje gruczolakorak lub rak płaskonabłonkowy. Zapobieganie GERD polega na wyeliminowaniu wszystkich czynników ryzyka. Główne środki zapobiegawcze to racjonalne odżywianie, wykluczenie przyczyn przedłużającego się wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej i ograniczenie przyjmowania prowokujących leków.